疫情指挥部重点排查对象告知书、承诺书、交接表

居家隔离观察告知书

：

您好！

因新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作需要，要求您积极

配合做好居家隔离观察。

隔离期间，请您佩戴好口罩，不要外出，不要与其他人接触，

积极配合医疗卫生部门做好体温检测，同时做好家庭的消毒工作。

如果您不配合，我们将对您采取强制措施进行隔离。

特此告知。

（本承诺一式叁份，一份本人保存，一份所属街办留存，

一份由所属街办交区疫情指挥部办公室留存）。

XX区新型冠状病毒感染的肺炎

疫情防控指挥部

2020年月日

监测责任人：职务

监测责任人：职务

监测责任人：职务

XX市XX区排查隔离留观人员移交单

经查，（姓名），（性别），（年龄），

身份证号码：，身份证家庭住址：

。于2020年月日（1.武汉籍来

XX；居住从武汉返回；3.从省市来XX）。现居住

于XX区（无固定住所划“/”），经排查组商议，决

定继续进行居家（或集中）隔离观察，观察到年月

日。

移交人（签字）：职务

接收人（签字）：职务

（此移交单一式叁份，一份由移交单位留存，一份由接收

单位留存，一份由接收单位交区防疫指挥部办公室留存）。

2020年月日

居家隔离观察承诺书

姓名：性别：年龄：身份证号码：

身份证详细地址：

家庭详细住址：街道小区号楼单元

室或街道村组号

2020年月日从省市区（县）回到

XX，承诺自2020年月日至月日自愿采取居家隔

离观察，并承诺做到以下事项：

一、积极配合医疗卫生部门的体温检测工作，不隐瞒身体

健康状况。

二、主动佩戴好口罩，并做好家庭消毒工作。

三、不与他人接触，并拒绝人员来访。

四、一旦发生身体不适，立即向医疗卫生部门报告，并积

极配合。

五、一起居住的人，一并自愿接受居家隔离观察。

六、居家隔离观察期满后，主动向街办监测责任人报告，

接受工作人员的安排。

如不配合，自愿主动承担一切法律结果！

（本承诺一式叁份，一份本人保存，一份所属街办留存，

一份由所属街办交区疫情指挥部办公室留存）。

承诺人（签名）：

2020年月日

承诺书

本人，身份证号，电话，户

籍地，现居于

（小区/村），于2020年5月27日时

分从XX市XX酒店出发，自驾（车牌号）汽车于

2020年5月日时分到达(小区/

村)，保证点对点到达，不在外逗留。

因原因，需要由我

的（家人/同事）身份证号，电话，

于2020年5月27日时分从XX市XX酒店自行接回，

于2020年5月日时分到达

(小区/村)，保证点对点到达，不在外逗留。

在此，我和我的家人郑重承诺：严格按照

区/县（目的地）新型冠状病毒疫情防控指挥部的要求

落实后续管控措施，如有违反，自愿接受疫情防控部门采取的

强制措施，并承担一切法律后果。

特此承诺。

接收人（签字）：承诺人（签字）：

2020年月日时分