疫情防控个人健康信息承诺书

疫情防控个人健康信息承诺书

姓名：

院班级：

，性别：，学号：，所在学

按照疫情防控相关规定，现本人健康情况承诺如下:

1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例;

2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触;

3.本人返岗前14天没有去过疫情中高风险区；

4.本人返岗前14天没有与来自疫情中高风险区人员有接触史;

5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察;

6.本人返岗前14天个人健康状况良好，体温正常(<37.2。C),

没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状;

7.本人返岗前14天没有与回国人员有接触史。

8.其他说明

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不

实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

年月日

学生身体状况每日动态统计表

姓名

是否到过疫

情防控中高

风险区

性别

所在学院

学号

现居住地

每日动态

体温：健康□发热□干咳□乏力□呼吸困难□其他□

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动态：

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动态：

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动态：

1.本人承诺以上信息真实有效，如有瞒报、漏报情况，愿意承担相关一切责任！

2.本表由学生本人填写返校前近14天个人身体状况，填写完成由班级负责人汇总返校当天交本学

院负责人。

本人签名：______________