《示范文档》word版

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法律援助格式文书

法律援助申请表

京宣援申字[]第号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

指事

项业

务表

格、

申请

书的

填写

样式

示范

文

本。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

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申请人基本情况

申请人：性别：民族：出生日期：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位：：

住所地址：：

文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□一般疾病□严重疾病

人类别（可重复交叉）

示

范

文

档

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□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象

□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族

□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）

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申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益

□请求给予工伤待遇的□请求因交通事故引起的人身损害赔偿的

□主张因家庭暴力行为产生的民事权益的

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人

行政诉讼:□原告（上诉人）□被上诉人□第三人

劳动仲裁：□申请人□被申请人

非诉讼：□申请人□被申请人

刑事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属

□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督

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程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事

诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其

他）

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含退休金）每月元

□救济金每月元

□其他收入每月元

□无收入

□申请人家庭人口：人

□家庭月平均收入元

申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租

申请法律援助的案情及理由概述：

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以上所填情况均为属实。

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申请人（法定代理人）签字：

年月日

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