法律援助非诉卷宗(共17页)

卷宗目录

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法律援助申请表

申请书

户籍证明

接谈笔录

法律援助审批表

法律援助决定书

法律援助协议

指派通知书

法律援助公函

授权委托书

调解记录

人民调解协议书

征询意见表

结案报告表

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法律援助申请表

编号(biānhào)：（）援审字[]第号

说明(shuōmíng)：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关(yǒ

uguān)资料。

2、申请人应如实填写本人的实际(shíjì)情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

申请人：性别：出生日期：民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：

户籍所在地：住宅电话：

工作单位：职业：农民工作电话：

通讯地址：：

文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□严重疾病

人类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位

民事（行政、仲裁）：□原告□被告□第三人

刑事:□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人的近亲属□其他

申请法律援助援助方式

□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理

□仲裁代理□公证□非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭□赡养、抚养、抚养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿

□请求抚恤金等□其他

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审

□再审）

□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复

申请法律援助的案情及理由概述：

其他情况(qíngkuàng)说明：

申请人及家庭经济(jīngjì)状况：

□无收入(shōurù)□职业(zhíyè)收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其

他收入元

月平均收入：元年度总收入：元

申请人家庭成员情况：

姓名年龄关系收入职业备注

申请人家庭每月基本经济开支：

基本生活费用合计

住房（租金、管理

等）

日常生活费用

教育费用

医疗费

其他必要开支

申请人供养人口费用合计

姓名年龄关系

备注

供养费用

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）

财产项目

申请人家庭自有物业状况：

地址：建筑面积：平方米

产权证书编号：使用状况：□自用□出租

申请人：（签名）

2013年月日

附：申请人提交证明及材料

顺序

1

2

3

4

5

名称

申请人身份证复印件

申请人经济困难证明原件

页数顺序

6

7

8

9

10

名称页数

财产价值（元）

审批(shěnpī)意见：

法律援助审批表

编号(biānhào)：（）援审字[]第号

申请人：

受理(shòulǐ)时间：2013年月日

法律援助申请事项：

申请人个人(gèrén)情况：

□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

其他情况：

审查意见：

经济困难。

申请人经济状况：

概况：

经济困难证明：□有□无

申请人家庭月平均收入元

是否达到当地最低生活保障标准：□有□否

审查意见：

经济困难。

案件情况：

1、案件来源：□当事人申请□人民法院指定，指定理由：

□公安机关转交(zhuǎnjiāo)□检察机关转交(zhuǎnjiāo)□社会(shèhuì)团体转交□律师(lǜ

shī)事务所代为申请或上报

□上级机关指定□其他来源

2、申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政、仲裁）：□原告□被告□第三人

刑事:□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人的近亲属

3、民事法律援助事项案由：

□婚姻、家庭□赡养、抚养、抚养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿

□请求抚恤金等□其他

4、刑事法律援助案件（接受援人）分类：

□盲聋哑□未成年人□可能被判处死刑的□一般贫困者

5、申请事项所处法律程序：

□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调

解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复

6、法律援助工作方式：

□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理

□办理公证□非诉讼调解代理

7、案情概要：

审查人意见：

主任审批意见：

给予法律援助。

审查人：

给予法律援助。

签名(qiānmíng)：

存根(cúngēn)

领函人：

事由：

批准人：

2013年月

给予(jǐyǔ)法律援助决定书

编号(biānhào)：（

交付:

时间：

给予法律援助决定书

编号：（

日

[2013]笫

[2013]笫

号

号

）援决字

）援决字

：

你于2013年月日向本中心（处）提出的法律援助申

请，经审查，符合法律援助条件，现决定给予你法律援助。

法律援助中心

（处）

2013年月日

法律援助协议(xiéyì)

编号(biānhào)：（）援协字[2013]笫号

甲方：

地址(dìzhǐ)：

(yóuzhènɡbiānmǎ)：

电话：

乙方：法律援助中心（处）

地址：

：

电话：

甲方因向乙方提出申请，要求乙方为起提供法律援助，

现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定的条件(tiáojiàn)，同意指派(zhǐpài)办案(bàn

àn)人员为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：

一、乙方接受(jiēshòu)甲方的委托，指派担任甲方一案的非诉代理人。

二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的办案人员因故中途不能执行

职务时，乙方另行委派律师接管。

三、甲方必须真实地向办案人员叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委

托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止代理并

按规定追缴法律援助费用。

四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、

交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项应归

乙方所有，如经人民法院强制执行，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。

五、甲方委托乙方权限如下：

（一）一般诉讼代理。

（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

（三）

六、本协议自签定之日起生效，到本案终结止（即判决、调解、案外和解或撤消诉讼

时止）。

甲方：乙方：

代表人：主任：

法定代理人：承办律师：

2013年月日

注：本协议(xiéyì)一式二份，由受援人、法律援助机构各持一份

存根(cúngēn)

指派(zhǐpài)通知书

编号(biānhào)：（

发往单位：律师事务所承办律师：

[2013]笫号）援指字

事由：受援人：

批准人：时间：

指派通知书

编号：（）援指字[2013]笫号

律师事务所：

根据法律援助的有关规定，本中心（处）决定对关于

案提供法律援助，现指派你所承办该案。请承办律师在收到通知之日

起3日内持本通知书来本中心（处）办理有关手续。

特此通知。

法律援助中心(zhōngxīn)（处）

2013年月日

法律援助机构(jīgòu)地址：

电话(diànhuà)：联系人：

存根(cúngēn)

民事法律援助公函

编号（）援民函字［］第号

领函人：发往单位：

事由：当事人姓名：

批准人：时间：

（本函专用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构或行政处理机

关，另外本函也专用于刑事附带民事诉讼案件向检察院、法院提交）

民事（行政）法律援助公函

编号（）援民函字［］第号

：

本中心（处）接受的申请，决定提供法律援助。现指派律师事务所

律师担任你院办理的案件中的非诉代理人。

特此函告。

法律援助中心(zhōngxīn)（处）章

2013年月日

附：授权(shòuquán)委托书一份

律师(lǜshī)姓名：电话：

地址(dìzhǐ)：邮编：

授权委托书

委托人因一案获得法律援助，根据法律规定，特委托

望江县法律援助中心指派为此案件的代理人。本委托书有

效期自即日起至本案结束时止。

受委托权如下：

（1）代书（2）法律咨询（3）调查取证（4）参与庭审、仲裁

（5）调解（6）和解（7）提起反诉（8）代为承认、放弃诉讼请求

（9）申请并参与执行

委托人：

电话：

（上述权限(quánxiàn)中已授权的在序号前面画√，未授权(shòuquán)的在

序号前面画×）

人民调解记录(jìlù)

时间：

地点：

当事人：

参加(cānjiā)人：

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解(tiáojiě)结果：

1、调解成功；2、调解不成(bùchéng)；3、有待继续调解

当事人（签名盖章(ɡàizhānɡ)或按指印）

当事人（签名盖章(ɡàizhānɡ)或按指印）

人民调解员（签名）

记录人（签名）

2013年月日

人民调解协议书

编号：

当事人姓名性别民族年龄岁

职业或职务

单位或住址

当事人姓名性别民族年龄岁

职业或职务

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下(rúxià)协议：

本协议(xiéyì)共2页第1页

履行(lǚxíng)方式、时限：

本协议(xiéyì)一式份，当事人、人民调解委员会各持一份(yīfèn)。

当事人（签名(qiānmíng)盖章或按指印）：

当事人（签名(qiānmíng)盖章或按指印）：

人民调解员（签名）：

记录人（签名）：

（人民调解委员会印章）

2013年月日

本协议共2页第2页

法律援助工作征询意见表

编号：（）援征字［］第号

：

为更好地履行法律援助义务，最大限度地维护受援人的合法权益，做好法律援助

工作，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后十五日内将回执寄本中

心（处）。

法律援助机构地址：

：

电话：法律援助中心（处）

年月日

法律援助工作征询意见表（回执）

编号：（）援征字［］第号

受援人姓名：

提供法律援助人员职业：□律师□公证员□法律服务工作者

所在单位：望江县司法(sīfǎ)局太慈司法所

执业(zhíyè)证号：

案别：

提供法律援助人员(rényuán)工作情况

对案情(ànqíng)了解情况：□详细□一般□较少；

工作准备情况：□充分□一般□未准备；

调查取证：□有□无；按是出庭：□有□无；

私自收取费用：□有□无；

其他违纪情况：□有□无；

律师意见被采纳程度：□全部采纳□部分采纳□不采纳

满意程度：□满意□一般满意□较差

意见和建议：

执法机关或受援人签名（盖章）

2013年月日

法律援助案件（事项）结案报告表

编号：（2013）援结字[]第号

填表时间：2013年月日

承办单位

承办人分类

案由

审理单位

（案号）

指派日期

援助形式

承办人

□法律援助机构律师□社会律师□公证员□社会志愿者

2013.开庭日期

受援人

审级

判决(裁决)日期

□诉讼□非诉讼□公证□仲裁□其他□撤销援助

案情及承办

经调解，双方已达成协议，并已履行完毕。

情况报告

（可另加页

附页）

承办结果

民事：□胜诉刑事：□全部采纳行政：□胜诉

□败诉□部分采纳□败诉

□调解或和解□未采纳□撤诉

□撤诉

当事人满意程度□满意□一般□不满意

备注：

注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，终止援助(yuánzhù)的应写

明理由。

内容摘要

（1）卷宗目录

法律援助申请表

编号：（）援审字[]第号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料