法律援助申请人经济状况证明表（标准版）

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法律援助申请人经济状况证明表

【合同/协议书——标准模板】

甲方：***公司或个人

乙方：***公司或个人

签订日期：****年**月**日

签订地点：**省***市***地

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法律援助申请人经济状况证明表

申请人：工作单位：

住所地（经常居住地）：

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

工资性

收入（元）

生产经营性

收入（元）

其他

收入（元）

合计（元）

本人

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总计

家庭人均收入（元）

资产

状况

房产：□无□有______套，______平方米

汽车（经营性运输工具除外)：□无□有

现金、存款、有价证券等资产：______元

重大

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支出

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者法定代理人(签字)：

出证单位(公章)

______年______月______日

：

______年______月______日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济

困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的

村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人

仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支

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出。

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