法律援助申请人家庭成员及其经济状况申报表

法律援助申请人家庭成员及其经济状况申报表

申请人性别年龄职业所在单位

住所：

申请人及

其家庭成

员姓名

性

别

年

龄

与申请

人关系

本人

收入总计

别墅、高档住宅：无□有□

申请日前12个月可

所在单位职业支配收入或纯收入

资产

状况

城镇房产及其面积：无□有□套，平方米

汽车（经营性运输工具除外)：无□有□

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款：元

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿承担一切法律后果。另本人确

认已阅读并理解背页备注的各项内容。

申请人（签名）：

年月日

（以上栏由申请人填写）

家庭成员情况核实意见：经济状况核实意见：

（公章）（公章）

年月日年月日

单位：单位：

（本栏由居委会、村委会或派出所填写并盖章）（本栏由用人单位或居委会、村委会填写并盖章）

1

备注：

1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系

的父母、祖父母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、、妹，具有法定

抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。

2、户口簿能证明家庭成员关系的，无须相关单位出具证明意见，户口簿

不能证明家庭成员关系的，本表由申请人户籍所在地或者经常居住地的派出

所、居委会或者村委会进行核实，并出具证明意见。

3、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏

填写就读的学校；未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职

业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职业”一

栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

4、可支配收入或纯收入包括：（1）工资性收入包括工资、奖金、津贴、

补贴等；（2）经营性净收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收

入；（3）财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等；（4）转移性

收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的

住房公积金、征地补偿等。

5、本表申请人申报的个人及其家庭成员收入状况，申请人及其家庭成员有

工作单位的，由申请人及其家庭成员所在工作单位进行核实，并出具证明意见；

申请人及其家庭成员没有工作单位的，由申请人户籍所在地或者经常居住地的

居委会或者村委会进行核实，并出具证明意见。

6、本表申请人申报的个人及其家庭成员资产，由申请人户籍所在地或者经

常居住地的居委会或者村委会进行核实，并出具证明意见。

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