卫生许可证申请书

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

申请单位(公章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

申请单位名称

（字号）

负责人（户主）

地址

职工总数

（含临工）

固定资产

（万元）

竣工验收认可

书证号

经济性质

法人及法人

代表人

电话

应体检/培训

人数

生产经营

所使用面积

原卫生许可

证证号

m2

申请许可项目（生产经营范围及方式）

申请材料：（编号、材料名称）

要求保密的材料：

卫生设施（名称及数量）

（以上

由申请者填写）

主管部门意见

（公章）

年月日

收到申请日期年月日

受理申请日期年月日

体验培训人数

收件人

受理人

发放合格证人数

初审意见：

1、经书面审查和现场审查，符合发证条件：

2、应用O·Y05-卫生许可证：

3、可核准的许可项目：

承办人审核人

年月日年月日

发证机关核准许可项目：

发证机关（公章）

核发人年月日

卫生许可证编号Y05—3—2有效期至年月日止

基本情况

申请人名称字号

法定代表人/负责人

家庭地址

单位住所

职工人数

建筑结构

竣工验收认可书号

申请许可项目

申请许可生产经营方式

应体检人数

使用面积

原许可证号

经济性质

电话

身份证号码

申请人按不同行业，根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料

1、卫生许可证申请书

2、法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件

3、从业人员健康和卫生知识培训合格证明

4、房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料

5、经营场所平面图

6、工商局核准企业名称复印件

7、其它

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，

我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）

年月日

临海市年从业人员健康合格证、

培训合格证登记表

姓名性别年龄工种体检合格证明编号培训合格证明编号

注：无考试成绩者，属本年度未培训。

单位名称：

生产经营地址：

绘图者（签章）：年月日

临海市食品经营单位平面布局示意图