法律援助申请表(填写范本)

法律援助文书格式二

法律援助申请表

援申字[]第号

申请人基本情况

姓名张某性别男出生日期1963年10月1日民族汉

身份证号

户籍所在地

住所地

（经常居住地）

工作单位

代理人基本情况

姓名

XX省XX县

北京市门头沟区XX镇XX街XX号

XXXXXXXXXXXXXX

无

□法定代理人□委托代理人

身份证号

案情及申请理由概述

2011年xMxx日，我骑自行车在双峪路口由西向东行驶，被一辆黑捷达轿车（车牌号为京

XXX）撞伤。北京市公女局交通管理局认疋对方负全责。此次事故造成我十级伤残，但对方没有支付

任何费用。我无业，家庭经济困难，欲申请法律援助，向对方提起法律诉讼要求其承担因此次交通

事故引起的人身损害赔偿责任。

特此申请！

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

申请人（签字）：张某

代理人（签字）：

XX年XX月XX日