护理研究2004年4月第18卷第4期上半月版(总第117期)
・649・
・护理与法律・
护理记录中潜在的法律问题分析
Analysisonlegalproblemspotentiallyexistedinnursingrecords
张 琳,张淑英
ZhangLin,ZhangShuying
(
CentralHospital
ofTaizhouCityZhejiangProvince,Zhejiang318000China
)
中图分类号:R197.323 文献标识码:C 文章编号:1009-6493
(
2004
)
4A-0649-02
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始
文字记载,是重要的法律文书,护理记录中的每个字、每个符号
都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。在日常
的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题,稍有疏漏便会酿
成无法挽回的损失。因此,临床护士必须明确自己的责任,规范
护理记录书写,避免潜在性法律问题发生,维护自己和他人的合
法权益。
1 一般资料与方法
我院自2002年11月开始实施卫生部国家中医药局制定的
(试行)》,
(以下简称《规范》)。选取2003年
5月—2003年11月护理书写质控检查中护理记录存在缺陷的
病历100份,进行分析研究。
2 结果
100份病历护理记录缺陷分布:护理记录不及时18份,病
情记录与实际不符12份,护理措施与实际不符8份,效果评价
与实际不符16份,医护记录不一致13份,执行医嘱签字不规范
24份,护理记录修改18份,其他23份。
3 护理记录中潜在法律问题及分析
3.1 护理记录不及时 在日常工作中,护士忙于处理各种医嘱
及常规护理,不能完全将病情变化、护理活动及时地进行记
录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理
措施进行记录。这样不仅记录不及时,有时使关键的内容漏记,
如一位慢性支气管炎合并肺心病病人,夜间护士给予吸痰5次,
均未及时记录。当病人死于窒息时,病人家属指控护士夜间没
有及时吸痰。
3.2 病情记录、护理措施及效果评价与实际不符 有些护士由
于专科知识掌握不够,对病情的判断缺乏准确性,如将昏睡判断
成嗜睡。有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应
付检查,将没有实施的护理措施,没有及时评价护理后的效
果提前做了记录。如护理部要求危重病人护理记录至少2h记
录1次,夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容
却很充实。在当今病人家属陪住率达100%的状况下,护士的
各项操作落实与否,护士是否巡视过病房,家属都十分清楚,一
旦发生医疗纠纷,由于护士对病情判断有误或内容虚构,被患方
证明病历虚假,不能成为定案的根据,病案将被法庭宣布无
效1。
3.3 医护记录不一致 出现医护记录不一致表现为以下几点:
①病情判断差异,如在脑外科病历中医生记录病人的意识是睁
眼性昏迷,而护士记录为意识清醒;②护理体检不全面,医生记
录甲状腺有两个2cm×2cm肿块,而护理记录只有1个2cm×
3cm肿块;③病情变化时间,病人主诉等内容记载不同。究其
原因是医护沟通不及时。这种不一致性导致病案在医疗纠纷中
的证据作用大打折扣,一旦发生纠纷,医疗机构提供的病历内容
记载有误,无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失,医
疗行为与损害后果之间是否存在因果关系,从实体上没办法证
明待证事实的真伪1。
3.4 医嘱开出时间与护士执行时间不相符 医嘱是护士对病
人实施的法律依据,在执行医嘱时须两位护士核对无误后
方能实施,而护士在执行医嘱时也明确自己所承担的法律责任。
有时医生08:00开始查房,11:00结束,这样08:00开出的医嘱
到11:00才到达护士手中,造成医嘱开出时间与护士执行时间
不相符,而护士为应付检查,在执行临时医嘱时,为了避免执行
签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15
min内给病人用上的要求2。未按实际给药时间记录签名,导
致护士执行医嘱时间与记录签名时间不相符,严重影响护士执
行医嘱签名制度的法律效应。
3.5 护理记录的修改和批改 新《规范》第6条规定病历书写
过程中出现错字的修正方法,即用双线划在错字上,不得用刮、
粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。护理人员对可以修改
的精神加以放大,护理记录中出现内容修改现象比过去多,甚至
将一些实质性的内容加以修改,如病人咳血量下级护士记录为
300ml,上级护士修改为100ml,这种实质性的修改除外上级护
士有其他记录可以作证,否则这种修改在举证时很难让法官相
信。然而对修改或涂改的医学文书,若涉及法律诉讼均会降低
真实性和可信度,所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看做企
图隐瞒掩盖某些事实1。
4 对策
4.1 加大普法力度,提高护士法律意识 随着《
关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的
特别确认3。如果护士在进行护理记录时仍缺乏应有的法律敏
感性,那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明
自己无过错。因此,应加强对护士的法律知识教育,使广大护士
清醒认识到,护理记录是重要的法律文书,应保证护理记录的客
观、真实、准确、及时、完整4。
4.2 加强学习,提高护士自身素质和业务水平 护理记录反映
了护士在观察、诊疗护理过程中的行为,以及护理工作质量具体
化的一个记录,是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依
据5。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化,及时
做出相应处理,严格遵守操作规程的基础上。因此加强专科知
识培训,不断提高护士临床应激处理能力、健康教育能力、病情
观察能力及护理书写能力。加强职业素质培训,提高护士的敬
业精神。
《病历书写基本规范
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4.3 加强医护沟通,确保医护记录一致 首先责任护士每天上
CHIESEURSIGRESEARCH April,2004Vo1.18o.4A
午参加医生查房,通过积极参与查房有利于:①全面了解病情及
过程;②医护信息及时交流;③提高护理记录质量,同时可
提高护士的业务水平。当护士发现医生的记录与自己的记录不
一致时,应及时医生核实,避免医护记录相冲突。医生开出医
嘱时间与记录时间不相符时应及时医生核实改正,避免医嘱
开出时间与护士执行时间不相符。
4.4 加强护理书写质量监控,规范护理记录 我院根据新《规
范》要求制订护理记录书写实施细则,编制了一套护理记录标准
册,使护理记录有章可循。护理记录质量管理实行三级监控。
一级监控:由责任护士每天检查各班记录内容,把好记录内容的
准确性、真实性、及时性的质量关。二级监控:是护士长每周二
次对病区的护理记录进行审阅,把好护理记录的完整性、客观性
质量关。三级监控:护理部组织护理书写质控小组每月一次的
全院性护理记录质量大检查把好全面质量关。每月对不合格的
护理书写在护士长会议上讲评,选择典型病例,定期地对全院护
士进行护理记录与潜在法律问题讲座,并将质量监控结果与经
济效益挂钩。
参考文献:
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