河南省水行政执法文书格式

更新时间:2025-01-13 03:30:31 阅读: 评论:0


2022年8月10日发
(作者:2021年中秋节高速免费吗)

《河南省水行政执法文书格式》

(二O一一年五月)

水行政执法文书目录

1

1、水事违法案件卷宗

2、卷宗目录

3、举报(投诉)案件登记表

4、水事违法案件立案审批表

5、调查(询问)通知书

6、询问笔录

7、勘验笔录

现场勘验图

8、现场(检查)笔录

9、责令停止水事违法行为通知书

10、责令改正通知书

11、鉴定委托书

12、查封、扣押物品清单

13、解除查封、扣押通知书

14、抽样取证审批表

15、抽样取证通知书

16、抽样取证物品清单

17、抽样取证物品处理通知书

18、抽样取证物品处理清单

19、先行登记保存证据审批表

20、先行登记保存证据通知书

21、先行登记保存证据物品清单

22、先行登记保存证据物品处理通知

23、先行登记保存证据物品处理清单

24、水行政处罚事先告知书

25、陈述(申辩)笔录

26、水行政处罚听证告知书

27、水行政处罚听证通知书

当事人的听证权利、义务

28、听证公告

29、水行政处罚听证会笔录

30、听证报告

31、重大复杂案件集体讨论笔录

32、案件调查终结报告

33、水行政处罚审批表

34、水事违法案件移送函

35、移送案件涉案物品清单

36、水行政处罚决定书

37、送达回证

38、水行政强制执行决定书

39、水行政强制措施决定书

40、水行政处罚强制执行申请书

41、解除强制措施通知书

42、当场处罚决定书

告知事项

43、水事违法案件结案报告

44、水事违法案件结案审批表

45、水事违法案件行政处分建议书

46、法律文书签发单

47、立卷、验卷情况记载

2

1、水事违法案件卷宗

(本级行政区划简称)水立字[]第号

案由

名称或姓名

地址或住址

结案

日期

立案

日期

(理)

(裁定)

归档日期

保存年限

归档编号

承办人

立卷人本卷内的文书共计张

1、本文书为案件卷宗封面。

2、处罚(理)决定、复议决定和法院判决(裁定)栏填写决定(裁定)的

主要内容,如※※万元、判决维持处罚(理)决定等。

-3-

2、卷宗目录

序号材料名称页数卷内页数

1、法律文书的顺序一般为:①立案类②调查取证类③权利告知类④处罚(理)决定类⑤

执行类⑥结案类⑦其他。

2、法律文书签发单和送达回执应列在相对应的法律文书后。

-4-

3、举报(投诉)案件登记表

案由

记录人

姓名

所在单位

住址

名称

住址

姓名

所在单位

案件来源

性别

电话

邮编

法定代表人

电话

住址

电话

记录时间年月日时分

注:行政执法机关应当为举报人保守秘密

-5-

4、水事违法案件立案审批表

名称

住址

姓名

所在单位

案由

法定代表人

电话

年龄

电话

案件来源

承办人

意见

承办人签名年月日

承办机构

审核意见

负责人签名年月日

领导审批

意见

领导签名年月日

案件

简要

情况

-6-

5、调查(询问)通知书

(本级行政区划简称)水调字[]第号

:

你(单位)应于年月日时到

就一事

接受调查(询问),逾期不到的,我水行政主管部门将依法进行处

理。

携带材料:

1、

2、

3、

4、

联系人:

执法监督电话:

联系地址:

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

-7-

6、询问笔录

询问时间:年月日时分至时分

询问地点:

被询问单位名称:法定代表人(负责人):

被询问人姓名:性别:年龄:职务:

电话:

被询问自然人姓名:性别:电话:

所在单位:住址:

与本案关系:

询问人:执法证件名称:执法证件号:

记录人:执法证件名称:执法证件号:

询问内容:

问:

答:

问:

答:

被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容,记录属实。”

被询问人签字:年月日

拒绝签字的理由:

询问人签字:年月日

记录人签字:年月日

(可续页)

第页共页

8

要求:询问要采取七何询问法,以便为合理裁量奠定基础:

1、何人,主要查清违法主体是谁(自然人、法人或者组织)及

其基本情况。2、何时,即违法行为发生的时间、持续进行的时

间以及查处的时间。3、何地,指违法行为发生的地点、位臵。4、

何事,指构成何种违法行为。5、何情节,指违法行为涉及的物

品、违法所得和销售情况,违法的过程、手段等

违法的原因、动机、目的。

。6、何故,指

、何果,即造成了怎样的危害后果。

9

7

7、勘验笔录

(首页)共页

案由

勘验时间年月日时分至时分

勘验地点

勘验对象

应邀参加人或见证人

勘验人记录人

勘验情况记录:

(可续页)

(附图)

被勘验单位(个人)签名或盖章:勘验人(签名或盖章):

应邀参加人或见证人签名或盖章:

年月日

10

现场勘验图

第页共页

现场勘察图:时间:年月日时分

地点:比例:1:

当事人签字:年月日

勘验(检查)人员:

11

8、现场(检查)笔录

(首页)共页

被调(检)查人姓名:年龄:职业:

住址:

被调(检)查单位名称:

地址:

被询问人姓名:性别:年龄:职务:

调(检)查时间:年月日时分至时分

调(检)查地点:

调(检)查人员姓名:执法证件名称:执法证件号:

记录人:执法证件名称:执法证件号:

调(检)查记录:

(可续页)

被调(检)查人签名或盖章:

被调查人拒签事由:

调(检)查人签名或盖章:

见证人签名或盖章并注明其身份。

年月日

12

现场检查和制作现场检查笔录的要求:现场检查笔录的正文

部分,除按照常规的要求制作外,对下列关系量罚的事项应当做

到:(1)对当事人的资格、身份(如是否有法定的许可证、营

业执照)要进行记录。(2)对正在现场进行作业的人数或者涉

及的人员(如使用的未成年人),要进行清点,并询问、记录有

关情况。(3)对违法的规模(如制假的设备数量)进行记录并拍

照。(4)对违法涉及的证据(违法使用或者制作的光盘、书刊、

信件、假烟、假酒等),要清点数量,记明名称、规格、包装、

标识、质量、数量、形状、颜、质地等,并拍照。(5)对执

法人员制止后的情况(是否不听、是否仍在转移物品、是否对抗

以及其他异常表现等)要加以记录。(6)依法采取的查封、扣押

情况,也要记录。(7)涉嫌违法物品或者书刊要询问来源并记

录。

13

9、责令停止水事违法行为通知书

(本级行政区划简称)水停字[]第号

经查,你(单位)

违反了

之规定,

根据《中华人民共和国水法》第六十条第四项、《河南省水政监

察规定》第十五条第二款之规定,现责令立即停止违法行为,听

候处理。否则,依法追究法律责任。

附:

联系人::地址:

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

1、本文书为告知类文书。

2、《河南省水政监察规定》第十五条第二款规定:对正在进行的水事违法行为,水行

政主管部门应当责令停止,必要时发出《责令停止水事违法行为通知书》。

14

10、责令改正通知书

(本级行政区划简称)水改字[]第号

经查,你(单位)

违反了

之规定,根据

之规定,现责令你(单位)于年月日前改正。

改正内容(措施):

联系人::地址:

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

1、本文书为处罚(理)决定类文书。

2、法律法规规定将当事人是否改正作为处罚的前臵条件的,处罚前必须责令当事人

改正;无规定的,原则上处罚前也应通知当事人改正;当事人逾期不改正的,根据《中

华人民共和国行政处罚法》第二十三条规定,处罚同时应一并责令当事人改正。

15

11、鉴定委托书

(本级行政区划简称)水鉴委字[]第号

本机关受理的一案,需要进行

鉴定,根据有关规定,现委托你单

位进行鉴定,请于年月日前提出书面鉴定结

论。

(委托机关印章)

年月日

16

12、查封、扣押物品清单

编号:

物品名称

当事人

签字

见证人

查封

扣押地点

保管单位

执行单位

执行日期

保管人

执行人

年月日

特征数(重)量

1、本清单一式三联,交当事人、保管单位(或保管人)及

存卷备案各一联。

注2、在当事人签字栏中,当事人应写明:“以上物品核对无

误”。

注:无查封、扣押权的机关不得制作该清单

17

解除查封、扣押通知书(存根)13、解除查封、扣押通知书

(本级行政区划简称)解除字[]第号(本级行政区划简称)解除字[]第号

当事人姓名性别职业当事人(个人)姓名性别职业

住址

当事人(单位)名称

住址

你(单位)被查封(扣押)的

现决定解除查封(扣押)。

(行政机关印章)

年月日

住址

骑当事人(单位)名称

住址

缝你(单位)被查封(扣押)的

现决定解除查封(扣押)。

(行政机关印章)

年月日

18

14、抽样取证审批表

被取证人

名称(姓名)

拟抽样取证

日期

案由

年月日

法定代表人

拟抽样取证地点

承办人

意见

承办人签名年月日

承办机构

审核意见

负责人签名年月日

领导审批

意见

领导签名年月日

19

15、抽样取证通知书

(本级行政区划简称)水罚抽证通字[]第号

你(单位)因

行为,违反了《……法》

的规定。依照《行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本机关

决定对抽样取证物品清单所列物品进行抽样。

附:抽样取证物品清单

被抽样取证人:年月日

(行政机关印章)

年月日

20

16、抽样取证物品清单

单位(印章):

名称数量品级规格型号形态备注

被抽样取证人签名:年月日

拒绝签字情况及理由:

抽样取证人员签名:、年月日

21

17、抽样取证物品处理通知书

(本级行政区划简称)水抽处通字[]第号

你(单位)因

行为,违反了《……法》

的规定。本机关于年月日对抽样取证物品所列物

品进行了抽样取证,经抽样取证。

依照《…………法》的规定,对抽

样取证物品清单所列物品予以。

附:抽样取证物品清单

被抽样取证人:年月日

(行政机关印章)

年月日

22

18、抽样取证物品处理清单

单位(印章):

名称数量品级规格型号形态备注

被抽样取证人签名:年月日

拒绝签字情况及理由:

抽样物品处理人签名:、年月日

23

19、先行登记保存证据审批表

被先行登记保存

证据人名称(姓名)

保存时间

案由

年月日至年月日

先行登记保

存地点

法定代表人

先行登记保

存证据理由

承办人

意见

承办机构

审核意见

承办人签名年月日

负责人签名年月日

负责人签名年月日

领导签名年月日

法制机构

审核意见

领导审批

意见

24

20、先行登记保存证据通知书

(本级行政区划简称)水登存通字[]第号

你(单位)因

行为,违反了《……法》

的规定。依照《行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本机关

决定对先行登记保存证据物品清单所列物品予以先行登记保存。

先行登记保存证据物品自年月日至年月

日,以方式,存放

于。

附:先行登记保存证据清单

被先行登记保存证据人:年月日

(行政机关印章)

年月日

25

21、先行登记保存证据物品清单

单位(印章):

名称数量品级规格型号形态备注

被先行登记保存证据人签名:年月日

拒绝签字情况及理由:

取证人员签名:、年月日

26

22、先行登记保存证据物品处理通知书

(本级行政区划简称)水登处通字[]第号

你(单位)因

行为,违反了《……法》的

规定。本机关于年月日至年月日,

对先行登记保存证据物品清单所列物品以保存方式,

存放于。

依照《……法》的规定,对被先行登记保存证据

物品处理清单所列物品予以。

附:先行登记保存证据物品处理清单

被先行登记保存证据人:年月日

(行政机关印章)

年月日

27

23、先行登记保存证据物品处理清单

单位(印章):

名称数量品级规格型号形态备注

被先行登记保存证据人签名:年月日

拒绝签字情况及理由:

取证人员签名:、年月日

28

水行政处罚事先告知书(存根)24、水行政处罚事先告知书

(本级行政区划简称)水罚先告字„‟第号(本级行政区划简称)水罚先告字„‟第号

::

你(单位)因的行为,违

反了的规定。

从你(单位)违法行为的事实、性质、情节、社会危

害程度和证据看,你(单位)的违法行为属于轻微(属于

一般的认定为一般,属于严重的认定为严重,属于特别严

重的认定为特别严重)。

根据的规定,本机关拟

对你(单位)做出的处罚。

根据《行政处罚法》第三十二条的规定,你(单位)

可以自收到本告知书之日起三日内到×××(地点)进行

陈述、申辩,逾期不陈述、申辩的视为放弃陈述申辩权利。

行政机关印章

年月日

你(单位)因的行为,

骑违反了的规定。

从你(单位)违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度

度和证据看,你(单位)的违法行为属于轻微(属于一般的认定

缝为一般,属于严重的认定为严重,属于特别严重的认定为特别严

重)。

根据的规定,

章本机关拟对你(单位)做出的处罚。

根据《行政处罚法》第三十二条的规定,你(单位)可以自

收到本告知书之日起三日内到×××(地点)进行陈述、申辩,

逾期不陈述、申辩的视为放弃陈述申辩权利。

行政机关印章

年月日

29

25、陈述(申辩)笔录

陈述(申辩)时间:年月日时分至时分

陈述(申辩)地点:

陈述(申辩)人:性别:

工作单位:电话:

住址:邮编:

与本案关系:

记录人:工作单位:

陈述(申辩)请求:

事实和理由:

应经当事人核阅后签注“陈述(申辩)笔录上述内容,记录属实。”

陈述(申辩)人签字:年月日

记录人签字:年月日

30

第页共页

26、水行政处罚听证告知书

(本级行政区划简称)水罚听告字„‟第号

你(单位)于年月日至年月日,

因行为,违反了《……法》

的规定。

违法行为等次:根据你(单位)违法行为的事实、性质、情节、社会

危害程度和相关证据,你(单位)的违法行为为轻微(属于一般的认定为

一般、属于严重的认定为严重,属于特别严重的认定为特别严重)。

拟给予处罚的依据和种类:本机关依照《……法》

的规定,拟对你(单位)作出下列行

政处罚:

1、××(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚标准)

2、××(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚标准)

……

申请听证的期限:如你(单位)要求听证,应当自收到本告知书之日

起三日内向我厅(局)提出申请。逾期视为放弃听证权利。

联系人:电话:

地址:

被告知人:年月日

(行政机关印章)

年月日

第页共页

31

水行政处罚听证通知书(存根)27、水行政处罚听证通知书

(本级行政区划简称)水罚听通字[]第号(本级行政区划简称)水罚听通字[]第号

被通知人被通知人(个人)姓名性别

住所

案由

听证方式

听证主持人

听证员

书记员

通知内容

年月日

骑所在单位地址

被通知人(单位)名称地址

缝法定代表人或负责人职务

本机关定于年月日时分在公开

章(不公开)举行一案听证会,请准时参加。当事人无正当理

由不参加听证会,视为放弃听证权利。

(行政机关盖章)

年月日

联系人:::

注:当事人的听证权利、义务见下页

32

当事人的听证权利、义务

一、权利

1、要求或者放弃听证;

2、申请听证主持人、听证员、书记员、鉴定人员、翻译人

员回避;

3、委托律师或者其他人员代为参加听证;

4、在听证会上对案件涉及的事实、适用法律及有关情况进

行陈述和申辩;

5、在听证会上对案件调查人员提出的证据进行质证或者提

出新的证据;

6、在听证会结束前,有权陈述最后意见。

二、义务

1、遵守听证会纪律;

2、如实回答听证主持人的询问;

3、申请有关人员回避,必须说明申请回避的理由;

4、当事人委托他人代理参加听证的,必须在听证会举行前

向听证机关提交委托代理人的身份证明和由当事人签名或者盖

章的委托代理书。

33

28、听证公告

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条、《水行政

处罚实施办法》第三十七条之规定,本机关定于年

月日时分就(案由)

一案在(举行听证的具体地点)

举行(公开或不公开)听证。

特此公告

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

1、本文书为权利告知类文书。

2、根据《水行政处罚实施办法》第三十七条第二款规定,本文书应

于举行听证的三日前公开张贴。

34

29、水行政处罚听证会笔录

案由×××

时间:地点:

听证主持人:听证员:记录员:

案件调查人员:

案件当事人:法定(委托)代理人:

第三人:法定(委托)代理人:

听证记录:

一、听证主持人核对、介绍参加人员并告知权利

听证主持人宣布:听证会现在开始。核对听证参加人身份

(略)。关于一案,本机关受理当事人×××要

求听证的申请后,依法指定×××为听证主持人,×××为听证

员,×××为记录员,根据有关法律规定,现决定公开(不公开)

举行听证。

当事人在听证中享有下列权利:1、有权要求放弃听证;2、

有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人员回

避,但必须说明理由;3、有权对本案涉及的事实、适用法律和

有关情况进行陈述和申辩;4、有权对本案调查人员提出的证据

进行质证或者提出新的证据;5、在听证会结束前,有权陈述最

后意见。请问,你(你们)听清了没有?

当事人:听清了(有时可能未听清楚)

35

听证主持人问:当事人是否申请回避?

当事人答:不申请回避(有的可能申请回避)

二、案件调查人员提出当事人的违法事实

听证主持人:现在由调查人员××提出当事人的违法事实。

调查人员:年月日,我们在检查中发现(也可以由举

报发现等),当事人××于年月日在×××地点实

施了×××违法行为,有充分的证据证实(可记录证据①、

②……),根据××法(或××条例或××规章)××条的规定,

拟作出如下行政处罚(如、吊销许可证等)。

三、当事人申辩和质证

听证主持人:现在由当事人进行申辩和质证。

当事人:(针对调查人员提出的违法事实、证据提出相反意

见,可能举出相反证据证明他未实施违法行为,也可能要求从轻

处罚,记录时要逐项记录清楚。)

四、听证参加人审核听证笔录

听证主持人:现在请当事人××作最后陈述。

最后陈述完毕,听证主持人:现在,听证笔录已形成,请各

位听证参加人审核后签名。

(随即由听证主持人、调查人员、记录员、当事人签名,有

的案件还应由翻译人员、鉴定人员等签名。)

36

30、听证报告

年月日第页共页

案由:

主持人:记录人:

听证时间:年月日地点:

案件事实及证据:

(详述调查确认的违法时间、地点、行为、后果等违法事实和有关

证据及经过听证后确认的违法时间、地点、行为、后果等违法事实和有关

证据)

(可续页)

处罚建议及依据:(听证主持人对案件的处理建议及所依据的法律法规条

款;听证主持人应签名)

主持签名:

水政监察机构负责人意见:

1、本文书为处罚(理)决定类文书。

2、根据《水行政处罚实施办法》第四十四条规定,听证报告是水行政处罚机关作出

处罚(理)决定的直接参考依据,因此,听证报告的质量(包括举行听证质量)至关

37

重要。

时间:年月日时分至时分

地点:

集体讨论案由:

31、重大复杂案件集体讨论笔录

主持人:职务:记录人:职务:

参加人:

列席人:

案件承办人汇报案件情况:

听证主持人汇报听证情况:

参加讨论人员意见和理由:

结论性意见:

行政机关负责人签名:年月日

38

第页共页

32、案件调查终结报告

(首页)

当事人的基本情况:

调查时间:年月日至年月日

调查人员签名:、。

当事人违法的证据:

1、

2、

3、

……

违法行为等次:(根据违法事实、性质、情节和社会危害程度,

将违法行为确定为轻微、一般、严重或者特别严重)

应受行政处罚的依据和种类:(×法的某条要全文引出):

行政处罚建议:

1、

2、

3、

注:本格式只提供样式,具体制作时因案情不同可长可短。

39

33、水行政处罚审批表

当事人

基本情况

当事人(个人)姓名:性别:年龄:

所在单位:住址:

当事人(单位)名称:地址:

法定代表人姓名:职务:

当事人违法

的主要事实

承办人员

建议

承办人签名年月日

承办机构

意见

法制机构

审核意见

负责人签名年月日

负责人签名:年月日

领导审批

意见

领导签名年月日

40

34、水事违法案件移送函

(本级行政区划简称)水移字[]第号

:

本机关于年月日对

一案立案调查,

在调查中发现:

,故此案超出本机关管辖范围。

依照规

定,现将该案移送你单位处理。

附:

1、案件简介及有关材料件

2、移送案件涉案物品清单

(移送机关印章)

年月日

41

35、移送案件涉案物品清单

单位(印章):

名称数量品级规格型号形态备注

移送案件接收人:年月日

拒绝签字情况及理由:

移送案件移送人:、年月日

42

36、水行政处罚决定书

(本级行政区划简称)水罚决字„‟第号

被处罚人(自然人)姓名:性别:年龄:

所在单位:住址:

被处罚人(单位)名称:地址:

法定代表人或负责人:职务:

本机关于年月日对一

案立案调查。经查,你(单位)于年月日至年

月日实施了

法行为。

违法的证据:1、……2、……3、……

违法行为等次:根据你(单位)的违法事实、性质、情节、

社会危害程度和相关证据,你(单位)的违法行为为轻微(属于

一般的认定为一般、属于严重的认定为严重,属于特别严重的认定为特别

严重)。

应受行政处罚的依据和种类:上述违法行为事实清楚,证据

确凿充分。根据

之规定(××法、××

法规、××规章的×条、应将×条的内容写上),决定对你(单

位)作出如下行政处罚:

1、×××(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚

标准)

2、×××(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚

43

标准)……

行政处罚履行方式和期限:你(单位)应当自接到本决定

书之日起15日内将缴至银行(账

号:)。到期不缴纳的,每日按数额的3%加

处。

不服行政处罚决定申请行政复议或者提起行政诉讼的途径

和期限:如不服本决定,可以自收到本决定书之日起六十日内

向××人民政府或者××厅(局)申请行政复议,或者在三

个月内直接向人民法院起诉。逾期不申请行政复议、不向人民

法院起诉又不履行本处罚决定的,我厅(局)将申请人民法院

强制执行(有法定权限的行政机关依法强制执行)。

行政机关印章

年月日

44

37、送达回证

案由

送达文书名称、文号

受送达人

送达地点

受送达人(签字或盖章)

代收人

送达日期

送达方式

邮寄日期

挂号信号码

拒收理由

见证人(签字)

送达人(签字)

备注

年月日

年月日

年月日

年月日

45

38、水行政处罚强制执行决定书

(本级行政区划简称)水罚强执决字[]第号

本机关对一案,于年月日

下达的(行政处罚决定书名称、文号),

已经发生法律效力。该行政处罚决定责令你(单位)在年

月日前履行其义务,但你(单位)至今未按该行

政处罚决定书履行法律文书确定的义务。

依照《……法》规定,强制执行下列项目:

(行政机关印章)

年月日

注:本决定书适用于依照法律、法规具有行政强制执行权的行政

执法机关。

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39、水行政处罚强制执行申请书

(本级行政区划简称)水罚强申字[]号

申请人名称:住址:

法定代表人:电话:

被申请人姓名:身份证号码:性别:年龄:

被申请人名称:法定代表人:电话:

住址:邮编:

请求事项:

事实与依据:

申请人对一案,于年月日下达

的(行政处罚决定书名称、文号),已经发生法律效力,

但被申请人至今未履行该行政处罚决定书确定的义务。

依照《行政诉讼法》第六十六条和《行政处罚法》第五十一条

第(三)项之规定,特申请贵院给予强制执行下列项目:

附:案件简介及有关材料件。

1、×××。

2、×××。

此致

人民法院

(行政机关印章)

年月日

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40、水行政强制措施决定书

(本级行政区划简称)水强措决字[]第号

当事人:

地址:

你(单位)

违反了

之规定,根据

之规定,决定对你(单位)采取以下强制措施:

如不服本决定,可以在接到本决定书之日起六十日内向

申请复议,也可以在接到本决

定书之日起日内直接向起诉。

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

1、本文书为处罚(理)决定类文书。

2、目前,水行政强制措施只有《河南省水政监察规定》第十九条规定的:“依法受到限期拆除非

法修建的水工程、其他建筑物或设施行政处罚的单位和个人,继续施工的,水行政主管部门有权

制止,对继续施工的设备、建筑材料予以查封”一种。

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41、解除强制措施通知书

(本级行政区划简称)水解字[]第号

年月日本机关作出的《水行政

强制措施决定书》(豫水强字[]第号‟,对你(单位)

采取的

现决定予以解除。

特此通知。

(水行政主管部门名称并盖章)

年月日

1、本文书为处罚(理)决定类文书。

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