山西省文书格式

法律援助文书格式一

法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表

咨询日期：年月日援咨字[]第号

咨询人基本情况

姓名性别出生日期民族

身份证号

住所地

（经常居住地）

共同咨询人数

咨询方式

咨询事项类别

□来访□电话□信函□网络

□刑事

□民事（□劳动□侵权□婚姻家庭□其他）

□行政

□其他

咨询内容

答复意见

接待人员（签字）：

备注：

1

法律援助文书格式二

法律援助申请表

援申字[]第号

申请人基本情况

姓名

身份证号

户籍所在地

住所地

（经常居住地）

工作单位

姓名

身份证号

性别

□法定代理人□委托代理人

出生日期民族

代理人基本情况

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

申请人（签字）：

代理人（签字）：

年月日

2

法律援助文书格式三

法律援助申请委托书

本人（身份证号）

委托（身份证号），

系本人（与本人关系），办理

一案法律援助申请有关事宜。

委托人（签字）：

年月日

3

法律援助文书格式四

法律援助申请人经济状况证明表

申请人：工作单位：

住所地（经常居住地）：

工资性生产经营性其他

姓名关系合计（元）

收入（元）收入（元）收入（元）

申请

本人

人及

共同

生活

的家

庭成

员月

收入

状况

总计家庭人均收入（元）

房产：□无□有套，平方米

资产

汽车（经营性运输工具除外)：□无□有

状况

现金、存款、有价证券等资产：元

重大

支出

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）

法定代理人（签字）：：

年月日年月日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的

机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、

居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报

个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

4

法律援助文书格式五

法律援助申请材料接收凭证

本中心（处）收到（申请人）一案

法律援助申请材料如下：

编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

提交材料名称页数

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

□原件□复印件

注：本凭证一式二份，申请人、法律援助中心（处）各一份。

申请人（签字）：收件人（签字）：

（公章）

年月日

5

法律援助文书格式八

法律援助审批表

援审字[]第号

申请人基本情况

姓名案由申请日期

文化程度□文盲□小学□中学□大专以上

□女性□未成年人□残疾人□老年人（60岁以上）

人类别□农民□农民工□少数民族□军人军属

（可重复交叉）□一般贫困者□外国籍人或无国籍人

□其他（注明）

经济状况

是否符合法律援助经济困难标准□是□否

案件来源

□当事人直接申请

□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养

管理所□强制隔离戒毒所）

□其他来源（注明）

申请事项

□刑事案件

□请求国家赔偿

□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益

□工伤□交通事故□医疗纠纷

□婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费）

□其他（注明）

申请事项所处阶段

□尚未进入法律程序

□侦查

□审查起诉

□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）

□仲裁□调解

□行政处理□行政复议□国家赔偿

□死刑复核

□申诉

□执行

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案件概况

审查意见

签字：

年月日：

审批意见

签字：

年月日：

注：1.审查意见由对法律援助申请进行初审的工作人员出具。

2.审批意见由法律援助机构负责人或者其他有权签署意见的人员出具。

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法律援助文书格式九存根

给予法律援助决定书

援决字[]第号

申请人:

案由：

经办人（签字）：

日期：

法律援助格式文书九

给予法律援助决定书

援决字[]第号

：

你于年月日向本中心（处）提出

的一案法律援助申请，经

审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。

（公章）

年月日

8

法律援助文书格式十一

送达回证

送达文书名称

送达方式送达人

送达地址

受送达人

（签字）

送达日期

代收人（签字）

及代收理由

拒绝或无法

送达原因

备注

注：1.送达回证用于证明向受送达人送达了给予法律援助决定书、不予法律

援助决定书或者终止法律援助决定书。

2.送达方式参照民事诉讼法关于送达的规定。

3.送达回证签收后退还法律援助中心（处）。

9

法律援助文书格式十二存根

指派通知书

援指字[]第号

发往单位：

受援人：

案由：

经办人（签字）：

日期：

法律援助文书格式十二

指派通知书

援指字[]第号

：

本中心（处）决定对一案提供法律援助，现

指派你单位承办该案。请自收到本通知书之日起个工作日内

安排合适承办人，并自安排之日起5个工作日内将承办人姓名和联系

方式告知受援人及本中心（处），与受援人或者其法定代理人、近亲属

签订委托代理/辩护协议。

特此通知。

法律援助中心（处）地址：

联系人:

：

（公章）

年月日

10

法律援助文书格式十三

委托代理/辩护协议

甲方受援人姓名：性别：出生日期：民族：

身份证号码：

法定代理人（或近亲属）姓名：系受援人（关系）：

身份证号码：

联系地址：：

乙方（承办机构）：

地址：

：

甲方一案，经法律援助中心（处）审

查，决定给予法律援助，并指派乙方承办。现双方就委托事项达成如下协议：

一、乙方接受甲方的委托，安排（承办人）担任本案

阶段的代理/辩护人，提供下列第项的法律援助：

（一）刑事辩护；（二）刑事被害人代理；（三）刑事附带民事诉讼代理；（四）

自诉代理；（五）民事诉讼代理；（六）行政诉讼代理；（七）劳动仲裁代理；（八）

其他非诉讼代理。

二、甲方委托乙方承办人的权限包括

。

三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委托的权限内依法完成

受托事项，维护甲方的合法权益。

乙方承办人代理甲方以和解或者调解方式解决纠纷的，应当征得甲方同意。

对于民事诉讼法律援助案件，乙方承办人应当告知甲方可以向人民法院申请

司法救助，并提供协助。

四、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物

或者牟取其他利益。

五、甲方应当真实完整地叙述案件事实，提出的要求应当明确、合法、合理，

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并对所提供证据材料的真实性、合法性负责；与案件有关的事实或者经济状况发

生变化的，应当及时告知乙方承办人。

六、甲方有权向乙方承办人了解委托事项办理进展情况，进行法律咨询。乙

方承办人应当向甲方通报案件办理情况，答复甲方询问。

七、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助机构

更换承办人。

法律援助机构决定更换的，乙方应当另行安排承办人，并与甲方变更本协议。

乙方因客观原因无法另行安排的，应当书面报告法律援助机构。法律援助机构另

行指派承办机构的，乙方与甲方解除本协议。

八、乙方承办人遇有下列情形之一的，有权中止委托事项，并向法律援助机

构报告：

（一）甲方不再符合法律援助经济困难标准的；

（二）案件依法终止审理或者被撤销的；

（三）甲方又自行委托其他代理人或者辩护人的；

（四）甲方要求终止法律援助的；

（五）甲方利用法律援助从事违法活动的；

（六）甲方故意隐瞒与案件有关的重要事实或者提供虚据的;

（七）法律、法规规定应当终止的其他情形。

法律援助机构决定终止法律援助的，甲乙双方解除本协议。

九、甲乙双方就下列事项进行约定：

十、本协议自双方签署之日起生效，至终

止。本协议一式三份，甲乙双方各一份，法律援助机构备案一份。

甲方:乙方：

（公章）

年月日年月日

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法律援助文书格式十八

法律援助案件承办情况通报/报告记录

受援人：

案由：

承办人：

编号

1

2

3

4

5

6

7

8

注：通报/报告记录用于承办人记载向受援人通报和向法律援助机构报告案件办理

进展情况，需存档。

时间方式内容

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法律援助文书格式二十四

结案报告表

填表日期：

承办机构

承办人分类

受援人

办案机关

（单位）

指派日期

承办人

□法律援助机构工作人员□律师事务所律师

□基层法律服务工作者□社会组织人员□法律援助志愿者

案由

所处阶段

结案日

援助形式

□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼代理

□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理

□劳动仲裁代理□其他非诉讼代理

承办情况

小结

（可另附页）

民事/行政：□判决/裁决结案（□胜诉□败诉□部分胜诉）

□调解或和解□撤诉

刑事：□全部采纳□部分采纳□未采纳

其他：

备注

承办结果

注：诉讼案件以法律援助人员收到判决书、裁定书、调解书等法律文书之日为结案日。仲裁

案件或者行政复议案件以法律援助人员收到仲裁裁决书、行政复议决定书原件或者复印件之

日为结案日；其他非诉讼法律事务以受援人与对方当事人达成和解、调解协议之日为结案日；

无相关文书的，以义务人开始履行义务之日为结案日。法律援助机构终止法律援助的，以法

律援助人员所属单位收到终止法律援助决定函之日为结案日。

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