行政处罚文书格式(样本)
省人民政府法制办公室印制
1
行政处罚文书目录
1、举报案件登记表
2、行政处罚案件立案审批表
3、询问笔录
4、检查（勘验）笔录
5、责令改正通知书
6、抽样取证审批表
7、抽样取证通知书
8、抽样取证物品处理通知书
9、先行登记保存证据审批表
10、先行登记保存证据通知书
11、先行登记保存证据物品处理通知书
12、行政处罚事先告知书
13、陈述（申辩）书
14、陈述（申辩）笔录
15、听证告知书
16、听证申请书
17、听证通知书
18、听证公告
19、听证笔录
20、听证报告
21、案件集体讨论记录
2
22、案件处理审批表
23、案件移送函
24、行政处罚决定书
25、送达回证
26、没收违法所得物品处理审批表
27、没收违法所得物品处理清单
28、强制执行审批表
29、强制执行通知书
30、强制执行申请书
31、行政处罚案件结案报告
3
处罚文书之一
举报案件登记表
案件名称
举
报
人
被
举
姓名
单位
住址
名称
(姓名)
性别
单位
记录时间
案
件
简
要
情
况
处理意见
年龄
电话
邮编
年龄
性别
电话
邮编
报
法定代表人
人
住址
记录人年月日时分
编号：
注：行政执法机关应当保守秘密。
4
处罚文书之二
行政处罚案件立案审批表
编号：
当
事
人
案由
姓名
(名称)
单位
住址
法定
代表人
案件来源
案件
简要
情况
承办
人意见
年月日
承办机
构审核
意见
机关负
责人审
批意见
5
年龄
电话
邮编
年月日
年月日
处罚文书之三
询问笔录
询问时间：年月日时分至时分
询问地点：
询问人：工作单位及职务：
记录人：工作单位及职务：
被询问人：身份证号：
工作单位：电话：
住址：邮编：
与本案关系：
询问人表明身份：
告知陈述（申辩）权利：
询问内容：
询问人记录人被询问人
6
处罚文书之四
检查（勘验）笔录
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
被检查人：身份证号：
工作单位：电话：
住址：邮编：
与本案关系：
见证人：单位（住所）：
检查人：工作单位及职务：
记录人：工作单位及职务：
现场情况：
检查人记录人被检查人见证人
7
处罚文书之五
（行政机关名称）
责令改正通知书
编号：
：
根据有关规定，本机关于年月日对
你单位进行了检查，发现存在以下问题：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和
的规定，现责令你单位对以上问题在日内予以改正，并于年
月
日前将整改情况书面报告本机关。
联系人：
电话：
地址：
(公章)
年月日
8
处罚文书之六
抽样取证审批表
被取证人
姓名（名称）
拟抽样取证
日期
案由
年月日
法定代表人
拟抽样取证
地点
抽
样
取
证
理
由
承办人
意见
年月日
年月日
年月日
9
承办机构
审核意见
机关负责人
审批意见
处罚文书之七
（行政机关名称）
抽样取证通知书
编号：
：
你（单位）因
行为，
违反了《……法》的规定。依照《中
华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机
关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
（公章）
年月日
10
抽样取证物品清单
单位（公章）：年月日
序号名称数量品级规格形态抽样方法
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
抽样人见证人
11
处罚文书之八
（行政机关名称）
抽样取证物品处理通知书
编号：
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定，本机关于年月日对抽样取证物品
清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证
。
依照《……法》的规定，对抽样取证
物品处理清单所列物品予以。
附：抽样取证物品处理清单
（公章）
年月日
12
抽样取证物品处理清单
单位（公章）：年月日
序号名称数量品级规格形态处理结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
经办人证明人
13
处罚文书之九
先行登记保存证据审批表
编号：
被先行登
记保存证
据人姓名
（名称）
保存时间
案由
登记保存
物品名称
先行
登记
保存
证据
理由
承办人
意见
法定
代表
人
登记保存地
点
年月日至年月日
年月日
年月日
年月日
14
承办机构
审核意见
机关负责
人
审批意见
处罚文书之十
（行政机关名称）
先行登记保存证据通知书
编号：
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定，依照《中华人民共和国行政处罚法》
第三十七条第二款的规定，本机关决定对先行登记保存证据物品
清单所列物品予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自
年月日至年月日，以
方式，存放于。
附：先行登记保存证据物品清单
（公章）
年月日
15
先行登记保存证据物品清单
单位（公章）：年月日
序号名称数量品级规格形态保存方式
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
登记保存人见证人
16
处罚文书之十一
（行政机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
编号：
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定，本机关自年月
日至
年月日，对先行登记保存证据物品清单所列物品
以保存方式，存放
于。
依照《……法》的规定，对被先行登记保存
证据物品处理清单所列物品予以。
附：先行登记保存证据物品处理清单
（公章）
年月日
17
先行登记保存证据物品处理清单
单位（公章）：年月日
序号名称数量品级规格形态处理结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
经办人证明人
18
处罚文书之十二
（行政机关名称）
行政处罚事先告知书
编号：
：
你（单位）于年月日至年月日，因
行为，
违反了《……法》的规定，本机关依照《……
法》
的规定，拟对你（单位）
作出
（种类、数额或者期限）行政处罚。
如你（单位）对本机关上述认定的违法事实、处罚依据及处罚
内容等持有异议，可提出书面陈述（答辩）意见，或者到
进行陈述（申辩）。
联系人：
电话：
地址：
（公章）
年月日
19
处罚文书之十三
陈述（申辩）书
陈述（申辩）人：工作单位：身份证号：
法定代表人：电话：
住址：邮编：
与本案的关系：
委托代理人：身份证号：
工作单位：电话：
地址：邮编：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人：
委托代理人：
年月日
20
处罚文书之十四
陈述（申辩）笔录
陈述（申辩）时间：年月日时分至时分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人：身份证号：
工作单位：电话：
住址：邮编：
与本案关系：
记录人：工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人：记录人：
第页共页
21
处罚文书之十五
（行政机关名称）
听证告知书
编号：
：
你（单位）于年月日至年月日，
因
行为，违反了《……法》
的规定，本机关依照《……法》
的规定，拟对你（单位）作出
（种类、数额或者期限）
行政处罚。
如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后三日内向
本机关提出申请。逾期视为放弃听证权利。
联系人：
电话：
地址：
（公章）
年月日
22
处罚文书之十六
听证申请书
听证申请人：工作单位：身份证号：
法定代表人：电话：
住址：邮编：
与本案关系：
委托代理人：身份证号：
工作单位：电话：
拟实施行政处罚机关：
拟行政处罚内容：
申请听证的目的：
申请听证的事实和理由：
此致
（机关）
申请人：
委托代理人：
年月日
23
处罚文书之十七
（行政机关名称）
听证通知书
编号：
：
根据《行政处罚法》第四十二条规定，对你（单位）年月
日提出的听证申请，本机关定于年月日时分在
举行（不）公开听证，请你（单位）准时参加。
听证主持人：任职部门：职务：
听证员：任职部门：职务：
记录人：任职部门：职务：
你（单位）如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向本
机关提出申请并说明理由。你（单位）可以委托1～2名代理人参加
听证；无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃
听证权利。
联系人：
电话：
地址：
（公章）
年月日
24
处罚文书之十八
（行政机关名称）
听证公告
编号：
根据（法律、法规和规章的名
称及条款）的规定，本机关定于年月日时
分，在就一
案，举行公开听证。
有关公民、法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请
参加本次听证会，可在年月日到本机关办理有
关参加听证的手续，领取《听证出席证》。
特此公告。
联系人：
电话：
地址：
（公章）
年月日
25
处罚文书之十九
听证笔录
听证时间：年月日时分至时分
听证地点：听证方式：
听证申请人：工作单位：身份证号：
法定代表人：电话：
住址：邮编：
委托代理人：工作单位：职务：
利害关系人：工作单位：身份证号：
委托代理人：工作单位：职务：
案件承办人：职务：
职务：
听证主持人、听证员：记录人：
听证事项：
告知权利：
听证内容：
26
听证申请人：委托代理人：
利害关系人：委托代理人：
听证主持人：听证员：
案件承办人:记录人：
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27
处罚文书之二十
听证报告
案由：
听证时间：年月日时分至时分
听证地点：听证方式：
听证主持人：听证员：记录人：
听证申请人：委托代理人：
利害关系人：委托代理人：
案件承办人：工作单位：
听证会基本情况：
案件事实：
处理意见及建议：
听证主持人：
听证员：
年月日
第页共页
28
处罚文书之二十一
案件集体讨论记录
案件名称及编号：
时间：年月日时地点：
主持人：记录人：
参加人：
列席人：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见:
参加会议人员签名：
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29
处罚文书之二十二
（行政机关名称）
案件处理审批表
案由
当
事
人
案
件
基
本
情
况
承办人
意见
承办机构
审核意见
法制机构
审核意见
机关负责
人审批意见
30
姓名
(名称)
法定代表人
住址
工作
单位
案件来源
年龄
电话
邮编
年月日
年月日
年月日
年月日
处罚文书之二十三
（行政机关名称）
案件移送函
编号：
：
本机关于年月日对
一案立案调查，
在调查中发现：
，故此案超出本机关管辖范围。
依照规定，现将该案
移送你单位处理，请查收。
附：
1、案件简介及有关材料件
2、移送案件涉案物品清单
（公章）
年月日
31
移送案件涉案物品清单
单位（公章）：年月日
序号名称数量品级规格形态备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
经办人：
32
处罚文书之二十四
（行政机关名称）
行政处罚决定书
编号：
当事人：法定代表人：身份证号:
工作单位：电话：
住址：邮编：
本机关于年月日对
一案立案调查。经查，你（单位）（违法事实）
上述违法行为事实清楚，证据确凿。依照《……法》第
条第款之规定，决定：
1、×××
2、×××
3、×××
行政处罚履行方式和期限：
本决定自送达当事人时发生法律效力。
你（单位）如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起
日内向申请行政复议，或者月内直接向
人民法院提起诉讼。逾期不履行行政处罚决定的，本机关将依法强制
执行或者申请人民法院强制执行。
（公章）
年月日
33
处罚文书之二十五
送达回证
编号：
案由
送达文书名称、文号
受送达人
送达地点
受送达人（签字或盖章）
代收人
送达日期
送达方式
邮寄日期
挂号信号码
拒收理由
见证人（签字）
送达人（签字）
备注
注：委托或者邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。
年月日
年月日
年月日
年月日
34
处罚文书之二十六
没收违法所得物品处理审批表
编号：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对
单位（或个人）依据《行政处罚决定书》（）没收
的违法所得物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。
序号
1
2
3
4
5
6
7
物品名称没收时间没收数量折合金额拟处理方式
承办人意见：年月日
承办机构审核意见：年月日
机关负责人审批意见：年月日
处罚文书之二十七
35
没收违法所得物品处理清单
编号：
根据《行政处罚决定书》（），已对当事人因
一案，依法没收其违法所得的物品作出处理。
没收违法所得物品处理情况表
序号
1
2
3
4
5
6
7
物品名称规格单位数量处理方式地点备注
处理单位：地址：电话：
承办人：
特邀参加人：
注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。
36
处罚文书之二十八
强制执行审批表
行政处罚决定书编号
案由
签发日期年月日
行政处罚内容
当事人履行
行政处罚决定情况
承办人
意见
年月日
承办机构
审核意见
年月日
机关负责人
审批意见
年月日
37
处罚文书之二十九
（行政机关名称）
强制执行通知书
编号：
：
本机关对一案，于年月
日下达的（行政处罚决定书名称、文号），已经发
生法律效力。该行政处罚决定责令你（单位）在年月日
前履行其义务，但你（单位）至今未按该行政处罚决定书履行法律文
书确定的义务。
依照《……法》规定，强制执行下列项目：
。
（公章）
年月日
38
处罚文书之三十
强制执行申请书
申请人：住址：
法定代表人：电话：
被申请人：身份证号：电话：
法定代表人：住址：电话：
请求事项：
事实与依据：
申请人对一案，于年月日
下达的（行政处罚决定书名称、文号），已经发生
法律效力，但被申请人至今未按该行政处罚决定书履行法律文书确定
的义务。
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共
和国行政处罚法》第五十一条第（三）项之规定，特申请贵院给予强
制执行下列项目：
附：案件简介及有关材料件。
1、×××
2、×××
此致
人民法院
（公章）
年月日
39
处罚文书之三十一
行政处罚案件结案报告
当
事
人
案由
案发时间
姓名
(名称)
法定代表人
住址
单位年龄
电话
邮编
案件来源
年月日时分至年月日时
行政处罚决定书编号
案件
简要
情况
行政处罚
内容
执行方式□自动履行□复议结案□诉讼结案□强制执行
执行结果
批准结案人结案日期
填表人：年月日
40
41
本文发布于:2022-08-10 20:52:26，感谢您对本站的认可！
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