2021年关于工伤赔偿协议书汇编九篇

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关于工伤赔偿协议书汇编九篇

工伤赔偿协议书篇1

甲方：成都市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx，职务：经理

乙方：刘xx，刘三之父，身份证号码：

黄xx，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8

月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘

三，男，19岁，身份证号码：410721xxx2173015，供养亲属及

直系亲属身份情况：

父亲：刘xx，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，

家庭住址：;

母亲：黄xx，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，

家庭住址：。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和

国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关

法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的

基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一

次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元

整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费

用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹

仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡

赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿

放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的

权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形

式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;

不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在

殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承

担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹

仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如

由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲

属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议

中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相

关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协

议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需

支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违

约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方

应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，

任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议

一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：

工伤赔偿协议书篇2

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工

_____(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：_____，

户籍__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年

_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，

其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方

采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有

医疗、护理及其他相关费用。

20年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了

《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____

月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能

障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达《无

锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决

定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门

工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职

位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定

_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤

残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共

同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了

乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____

工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____

佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则

甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同

关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为

(RMB)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元

_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则

甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方

不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得

主张其他与劳动关系相关的`工伤待遇权利，双方之间无其他纠

葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三

份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：20年月日

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：20年月日

工伤赔偿协议书篇3

甲方(用人单位)

乙方(工人)____，男，____岁，身份证号：________

乙方于年月日在XX区施工工地施工时不慎发生伤害事故，

左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经后

复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等

自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和

其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订

之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向

甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待

遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费

用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：

伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉

留足可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理

前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方

承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求

其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精

神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：乙方签字：

日期：日期：

工伤赔偿协议书篇4

甲方（用人单位）：XXX市XXX有限公司

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事

宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所

作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任

何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到

影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到

影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响

工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定

的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响

确认无误。

二、甲方在期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤

后第一时间送往医院进行，让乙方的伤情及时得到控制，让

乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达

成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工

留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤

保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律

文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。工伤

所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤

保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗

费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此

次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行和康复，

中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付和康复费

用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和

精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影

响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的

85%__2100）1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方

根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60

周岁共计×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按

月支付；

第二、停工留薪期满后仍需的，继续享受工伤医疗待遇；

第三、计算初始日期，20xx年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，

由所在单位负责；

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享

受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部

门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所

列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济

补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生

效。

甲方：乙方：

（签章）：（乙方代表签名）：

经办人：身份证号：

工伤赔偿协议书篇5

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程

导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规

定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清

楚的了解，一次性赔偿协议书。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双

方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险

条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于XX年6月1日前已支付甲

方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留

薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：

乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系

之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤

残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、

生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关

费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无

涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人

民币;XX年8月31日前付人民币;余款人民币于XX年12月

31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方

的银行账户为：.三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日

起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理

由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享

有的仲裁、诉讼的权利，协议书《一次性赔偿协议书》。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，

并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

工伤赔偿协议书篇6

核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双

方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠

缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程

导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规

定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清

楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精

神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如

下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付

甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职

留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：

乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系

之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤

残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、

生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关

费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无

涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人

民币;20xx年8月31日前付人民币;余款人民币于20xx年12

月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲

方的银行账户为：.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动

关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理

由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享

有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，

并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：乙方签字：日期：日期：

工伤赔偿协议书篇7

甲方：××××有限公司（用工企业名称）法定代表人：委

托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关

系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理××

×死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××

日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于×

×××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国

劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔

偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方

×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此

引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）委托代理人：乙方：

××××年××月××日

工伤赔偿协议书篇8

甲方：

乙方：身份证号码：

乙方是甲方的员工，于年月日在工作期间发生受伤事故，

后经____市劳动和社会保障局认定为工伤，经____市劳动能力鉴

定委员会鉴定为级伤残。现乙方与甲方就补偿其受伤事宜，经

协商达成一致意见，由本会根据《劳动争议仲裁调解法》第十四

条的规定，制作此调解协议书：

一、甲方已为乙方参加社保，社保基金支付乙方的医疗费

及一次性伤残补助金。另，乙方受伤休息期间，甲方每月一直支

付其工资。

二、甲、乙双方现协商一致，乙方继续留在甲方工作，甲

方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性

工伤医疗补助金支付给乙方，乙方在离职时不得再提出一次性伤

残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《广东省工伤保

险条例》的相关规定，双方协商由甲方支付人民币元[大写]

给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工

伤待遇项目：一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、

一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)

乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，

由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。

三、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。

四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的，是

双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。

五、根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，调解

协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组

织印章后生效，对双方当事人具有约束力，应当履行。

六、本协议生效后，甲、乙双方解除工伤保险关系，乙方

以后不得就此次工伤事故提出一切法律程序。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，劳动部门备

案一份。

甲方(盖章)：

乙方(签名)：

代表签名：

年月日

工伤赔偿协议书篇9

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：石家庄公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程

导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规

定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清

楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精

神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如

下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付

甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职

留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：

乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系

之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤

残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、

生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关

费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无

涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人

民币;()20xx年8月31日前付人民币;余款人民币于20xx年

12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，

甲方的银行账户为：。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动

关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理

由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享

有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，

并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日