有关病案管理的国家法律法规汇编

有关病案管理的国家法律法规汇编

2021年

目录

1.《医疗机构病历管理规定》

2.《病历书写基本规范》

3.《医疗纠纷预防和处理条例》

4.《电子病历书写基本规范》

5.《住院病案首页部分项目填写说明》

医疗机构病历管理规定

（2013年版）

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的

合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历

与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备

专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门

负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教

学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者

建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者

身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规

范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要

求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安

全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病

程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血知情同意

书、特殊检查（特殊）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、

辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术

前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、

手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院

记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊治

疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学

影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病

历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其

门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时

交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗

活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者

工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或

者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪

造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、

中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，

其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,

应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得

带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，

并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资

料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形

式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，

以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者

法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死

亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法

定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温

单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术

记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血知情同意书、特殊检查

（特殊）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资

料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴

定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保

险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证

明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的

调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负

责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,

还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者

死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法

定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，

病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人

员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）

职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资

料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医

疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第五章病历的封存与启封

第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患

者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病

历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公

证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完

成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，

再对新完成部分进行封存。

第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章病历的保存

第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病

历进行处理后保存。

第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次

就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不

少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续

保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理

部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章附则

第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管

理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）

同时废止

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、

护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行

为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使

用蓝或黑油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录

清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医

务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署

知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者

因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授

权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近

亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近

亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历

记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民

族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物

过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，

阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格

检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点

记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重

患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢

救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同

意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊)同意书、病危(重)

通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检

查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再

次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时

内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于

患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、

入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当

按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症

状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有

关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或

诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、

性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

查与的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)

以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小

便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、

疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女

性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，

月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗

传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血

压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸

廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，

神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类

按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构

名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一

医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院

的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院

诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内

容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记

录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院

情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的

连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、

上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、

医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程

记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊

讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整

理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由

经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师

签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病

危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体

到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3

天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、

当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师

的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗

计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师

的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容

包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资

格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内

容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持

人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别

对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师

书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的

内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医

师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接

收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录

由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转

出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入

院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、

医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊疗情况

总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、

入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患

者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓

名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、性

操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括

操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有

无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗

机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及

诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应

当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊

申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容

包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签

名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内

容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、

注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医

师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨

论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、

参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、

记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进

行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓

名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助

检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、

术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记

录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用

药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开

始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处

理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现

及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手

书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓

名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、

术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情

况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻

醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、

麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对

血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并

签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等

的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患

者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷

料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记

录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后

处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复

情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括

姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、

术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填

写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在

患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入

院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，

应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、

入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任

医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主

持人小结、记录者签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患

者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的

护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页

码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措

施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关

情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、

术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术

者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情

况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年

龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及

可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可

能发生的并发症及意外情况、患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的

相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血知情同意书内容包

括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血

前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师

签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊同意书是指在实施特殊检查、特殊前，

经治医师向患者告知特殊检查、特殊的相关情况，并由患者签署是否同意检

查、的医学文书。内容包括特殊检查、特殊项目名称、目的、可能出现

的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医

师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、

年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、患方签名、医师签名并填写日期。一式

两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期

医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始

日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士

签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执

行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每

项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，

护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的

记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检

查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、

床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼

吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word

文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应

医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打

印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入

打印并签名的病历不得修改。

第五章其他

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》

(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994

年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病

历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

医疗纠纷预防和处理条例

第一章总则

第一条为了预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医

疗秩序，保障医疗安全，制定本条例。

第二条本条例所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。

第三条国家建立医疗质量安全管理体系，深化医药卫生体制改革，规范诊

疗活动，改善医疗服务，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷。

在诊疗活动中，医患双方应当互相尊重，维护自身权益应当遵守有关法律、

法规的规定。

第四条处理医疗纠纷，应当遵循公平、公正、及时的原则，实事求是，依

法处理。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防和处理工作的领导、协

调，将其纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，督促部门依法履

行职责。

第六条卫生主管部门负责指导、监督医疗机构做好医疗纠纷的预防和处理

工作，引导医患双方依法解决医疗纠纷。

司法行政部门负责指导医疗纠纷人民调解工作。

公安机关依法维护医疗机构治安秩序，查处、打击侵害患者和医务人员合法

权益以及扰乱医疗秩序等违法犯罪行为。

财政、民政、保险监督管理等部门和机构按照各自职责做好医疗纠纷预防和

处理的有关工作。

第七条国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中

的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，

鼓励患者参加医疗意外保险。

第八条新闻媒体应当加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引

导公众理性对待医疗风险；报道医疗纠纷，应当遵守有关法律、法规的规定，恪

守职业道德，做到真实、客观、公正。

第二章医疗纠纷预防

第九条医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文

关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道

德。

医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、

常规的培训，并加强职业道德教育。

第十条医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质

量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、、护理、药事、检查等

工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，

定期检查措施落实情况，及时消除隐患。

第十一条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门制定的医疗技术临床应

用管理规定，开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，保障临床应用安全，降

低医疗风险；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、

符合伦理。

第十二条医疗机构应当依照有关法律、法规的规定，严格执行药品、医疗

器械、消毒药剂、血液等的进货查验、保管等制度。禁止使用无合格证明文件、

过期等不合格的药品、医疗器械、消毒药剂、血液等。

第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实

施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、

特殊的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并

取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患

者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权

的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第十四条开展手术、特殊检查、特殊等具有较高医疗风险的诊疗活动，

医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填

写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实

补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化

验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及

麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他

属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资

料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构

应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

第十七条医疗机构应当建立健全医患沟通机制，对患者在诊疗过程中提出

的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患者就诊

疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并指定有关人员与患者或者其近

亲属沟通，如实说明情况。

第十八条医疗机构应当建立健全投诉接待制度，设置统一的投诉管理部门

或者配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序和

等，方便患者投诉或者咨询。

第十九条卫生主管部门应当督促医疗机构落实医疗质量安全管理制度，组

织开展医疗质量安全评估，分析医疗质量安全信息，针对发现的风险制定防范措

施。

第二十条患者应当遵守医疗秩序和医疗机构有关就诊、、检查的规定，

如实提供与病情有关的信息，配合医务人员开展诊疗活动。

第二十一条各级人民政府应当加强健康促进与教育工作，普及健康科学知

识，提高公众对疾病等医学科学知识的认知水平。

第三章医疗纠纷处理

第二十二条发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：

（一）双方自愿协商；

（二）申请人民调解；

（三）申请行政调解；

（四）向人民法院提起诉讼；

（五）法律、法规规定的其他途径。

第二十三条发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

第二十四条发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在

场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保

管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，

再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患

双方签字或者盖章，各执一份。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提

出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第二十五条疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应

当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验

的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同

委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提

供该血液的血站派员到场。

现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提

出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第二十六条患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48

小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲

属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延

尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。

医患双方可以委派代表观察尸检过程。

第二十七条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定

的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机

构在向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。

第二十八条发生重大医疗纠纷的，医疗机构应当按照规定向所在地县级以

上地方人民政府卫生主管部门报告。卫生主管部门接到报告后，应当及时了解掌

握情况，引导医患双方通过合法途径解决纠纷。

第二十九条医患双方应当依法维护医疗秩序。任何单位和个人不得实施危

害患者和医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的行为。

医疗纠纷中发生涉嫌违反治安管理行为或者犯罪行为的，医疗机构应当立即

向所在地公安机关报案。公安机关应当及时采取措施，依法处置，维护医疗秩序。

第三十条医患双方选择协商解决医疗纠纷的，应当在专门场所协商，不得

影响正常医疗秩序。医患双方人数较多的，应当推举代表进行协商，每方代表人

数不超过5人。

协商解决医疗纠纷应当坚持自愿、合法、平等的原则，尊重当事人的权利，

尊重客观事实。医患双方应当文明、理性表达意见和要求，不得有违法行为。

协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者

索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。

医患双方经协商达成一致的，应当签署书面和解协议书。

第三十一条申请医疗纠纷人民调解的，由医患双方共同向医疗纠纷人民调

解委员会提出申请；一方申请调解的，医疗纠纷人民调解委员会在征得另一方同

意后进行调解。

申请人可以以书面或者口头形式申请调解。书面申请的，申请书应当载明申

请人的基本情况、申请调解的争议事项和理由等；口头申请的，医疗纠纷人民调

解员应当当场记录申请人的基本情况、申请调解的争议事项和理由等，并经申请

人签字确认。

医疗纠纷人民调解委员会获悉医疗机构内发生重大医疗纠纷，可以主动开展

工作，引导医患双方申请调解。

当事人已经向人民法院提起诉讼并且已被受理，或者已经申请卫生主管部门

调解并且已被受理的，医疗纠纷人民调解委员会不予受理；已经受理的，终止调

解。

第三十二条设立医疗纠纷人民调解委员会，应当遵守《中华人民共和国人

民调解法》的规定，并符合本地区实际需要。医疗纠纷人民调解委员会应当自设

立之日起30个工作日内向所在地县级以上地方人民政府司法行政部门备案。

医疗纠纷人民调解委员会应当根据具体情况，聘任一定数量的具有医学、法

学等专业知识且热心调解工作的人员担任专（兼）职医疗纠纷人民调解员。

医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，不得收取费用。医疗纠纷人民调解

工作所需经费按照国务院财政、司法行政部门的有关规定执行。

第三十三条医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷时，可以根据需要咨询

专家，并可以从本条例第三十五条规定的专家库中选取专家。

第三十四条医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴

定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可

以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。

医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉

专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定；医学会或者司法鉴定机构没有相

关专业人员的，应当从本条例第三十五条规定的专家库中抽取相关专业专家进行

鉴定。

医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，

尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定

意见。医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。

鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。

第三十五条医疗损害鉴定专家库由设区的市级以上人民政府卫生、司法行

政部门共同设立。专家库应当包含医学、法学、法医学等领域的专家。聘请专家

进入专家库，不受行政区域的限制。

第三十六条医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详

细论述下列内容：

（一）是否存在医疗损害以及损害程度；

（二）是否存在医疗过错；

（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；

（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。

第三十七条咨询专家、鉴定人员有下列情形之一的，应当回避，当事人也

可以以口头或者书面形式申请其回避：

（一）是医疗纠纷当事人或者当事人的近亲属；

（二）与医疗纠纷有利害关系；

（三）与医疗纠纷当事人有其他关系，可能影响医疗纠纷公正处理。

第三十八条医疗纠纷人民调解委员会应当自受理之日起30个工作日内完

成调解。需要鉴定的，鉴定时间不计入调解期限。因特殊情况需要延长调解期限

的，医疗纠纷人民调解委员会和医患双方可以约定延长调解期限。超过调解期限

未达成调解协议的，视为调解不成。

第三十九条医患双方经人民调解达成一致的，医疗纠纷人民调解委员会应

当制作调解协议书。调解协议书经医患双方签字或者盖章，人民调解员签字并加

盖医疗纠纷人民调解委员会印章后生效。

达成调解协议的，医疗纠纷人民调解委员会应当告知医患双方可以依法向人

民法院申请司法确认。

第四十条医患双方申请医疗纠纷行政调解的，应当参照本条例第三十一条

第一款、第二款的规定向医疗纠纷发生地县级人民政府卫生主管部门提出申请。

卫生主管部门应当自收到申请之日起5个工作日内作出是否受理的决定。当

事人已经向人民法院提起诉讼并且已被受理，或者已经申请医疗纠纷人民调解委

员会调解并且已被受理的，卫生主管部门不予受理；已经受理的，终止调解。

卫生主管部门应当自受理之日起30个工作日内完成调解。需要鉴定的，鉴

定时间不计入调解期限。超过调解期限未达成调解协议的，视为调解不成。

第四十一条卫生主管部门调解医疗纠纷需要进行专家咨询的，可以从本条

例第三十五条规定的专家库中抽取专家；医患双方认为需要进行医疗损害鉴定以

明确责任的，参照本条例第三十四条的规定进行鉴定。

医患双方经卫生主管部门调解达成一致的，应当签署调解协议书。

第四十二条医疗纠纷人民调解委员会及其人民调解员、卫生主管部门及其

工作人员应当对医患双方的个人隐私等事项予以保密。

未经医患双方同意，医疗纠纷人民调解委员会、卫生主管部门不得公开进行

调解，也不得公开调解协议的内容。

第四十三条发生医疗纠纷，当事人协商、调解不成的，可以依法向人民法

院提起诉讼。当事人也可以直接向人民法院提起诉讼。

第四十四条发生医疗纠纷，需要赔偿的，赔付金额依照法律的规定确定。

第四章法律责任

第四十五条医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的

主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令

给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年

以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给

予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成

犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条医疗机构将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于

临床的，由县级以上人民政府卫生主管部门没收违法所得，并处5万元以上10

万元以下，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降

低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执

业活动；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令

给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依

法追究刑事责任。

第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政

府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下；情节

严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位

等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执

业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风

险；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人

员；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

第四十八条医学会、司法鉴定机构出具虚假医疗损害鉴定意见的，由县级

以上人民政府卫生、司法行政部门依据职责没收违法所得，并处5万元以上10

万元以下，对该医学会、司法鉴定机构和有关鉴定人员责令暂停3个月以上

1年以下医疗损害鉴定业务，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或

者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；情节严重的，该医学会、司法鉴定机

构和有关鉴定人员5年内不得从事医疗损害鉴定业务或者撤销登记，对直接负责

的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分；构成犯罪的，依

法追究刑事责任。

第四十九条尸检机构出具虚假尸检报告的，由县级以上人民政府卫生、司

法行政部门依据职责没收违法所得，并处5万元以上10万元以下，对该尸

检机构和有关尸检专业技术人员责令暂停3个月以上1年以下尸检业务，对直

接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤

职的处分；情节严重的，撤销该尸检机构和有关尸检专业技术人员的尸检资格，

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分；构成

犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条医疗纠纷人民调解员有下列行为之一的，由医疗纠纷人民调解委

员会给予批评教育、责令改正；情节严重的，依法予以解聘：

（一）偏袒一方当事人；

（二）侮辱当事人；

（三）索取、收受财物或者牟取其他不正当利益；

（四）泄露医患双方个人隐私等事项。

第五十一条新闻媒体编造、散布虚假医疗纠纷信息的，由有关主管部门依

法给予处罚；给公民、法人或者其他组织的合法权益造成损害的，依法承担消除

影响、恢复名誉、赔偿损失、赔礼道歉等民事责任。

第五十二条县级以上人民政府卫生主管部门和其他有关部门及其工作人

员在医疗纠纷预防和处理工作中，不履行职责或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞

弊的，由上级人民政府卫生等有关部门或者监察机关责令改正；依法对直接负责

的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十三条医患双方在医疗纠纷处理中，造成人身、财产或者其他损害的，

依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处

罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章附则

第五十四条军队医疗机构的医疗纠纷预防和处理办法，由中央军委机关有

关部门会同国务院卫生主管部门依据本条例制定。

第五十五条对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理

条例》的相关规定执行。

第五十六条本条例自2018年10月1日起施行。

电子病历基本规范（试行）

第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满

足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中

华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理

条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、

保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文

字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输

和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、

访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信

息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用

管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内

的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求

第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、

运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工

作；

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条

件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、

《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和

规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并

设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，

可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

第三章电子病历的书写与存储

第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、

准确、及时、完整、规范的原则。

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、

医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、

麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、病危（重）

通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患

者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印

痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作

人员信息可查询、可追溯。

第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改

等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时

限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资

格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病

历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操

作时间和操作人信息。

第十七条电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规

定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子

病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准

后进行修改并保留修改痕迹。

第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资

料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码

等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

第十九条门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一

次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起

不少于30年。

第四章电子病历的使用

第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历

的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当

显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可

以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电

子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录

像、介入操作录像等电子资料复制服务。

第五章电子病历的封存

第二十三条依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、

患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复

制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复

印，并加盖病案管理章后进行封存。

第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（二）可在原系统内读取，但不可修改；

（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条

件及要求。

第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需

要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再

对新完成部分进行封存。

第六章附则

第二十六条本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数

据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容

的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子

签名。

第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务

人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政

管理人员。

第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对

通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得的有关资料进行

归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。

第三十条《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、

《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。

第三十一条本规范自2017年4月1日起施行。

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写

内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发

〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签

名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中

没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的

ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别

增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构

执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生

机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验

码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗

保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自

费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉

伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写

健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不

填写。

（四）“第次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，

同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足

年龄的月龄填写，以分数形式表示。

（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新

生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入

院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精

确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者

入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）

要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企

业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.

个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填

写职业名称，如：职员。

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.

丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代

码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、

外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、、妹，8/9.其他。根据联

系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其

他”，并可附加说明，如：同事。

（十七）入院途径：指患者收治入院的来源，经由本院急诊、门诊诊疗

后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月

12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院

证上填写的门（急）诊诊断。

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、

、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，

住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行的疾病；

产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发

症和合并症。

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入

院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.

临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相

应的阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治

疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊

断为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可

疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入

院，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或

乳腺纤维瘤。

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的

窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院

时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例

如：患者出现围术期心肌梗死。

（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物

质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车

祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻

的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

（二十五）药物过敏：指患者在本次住院以及既往就诊过程中，明确的

药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能

够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；

；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，

则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具

有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科

主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，

如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护

士。

3.编码员：指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕

18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为

四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术

难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及性操作，

如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组

0类切口

Ⅰ/甲

Ⅰ/乙

Ⅰ类切口

Ⅰ/丙

Ⅰ/其他

Ⅱ/甲

Ⅱ类切口Ⅱ/乙

Ⅱ/丙

无菌切口/切口化脓

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

沾染切口/切口愈合良好

沾染切口/切口愈合欠佳

沾染切口/切口化脓

切口等级/愈合类别内涵

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

无菌切口/切口愈合良好

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/其他

Ⅲ/甲

Ⅲ/乙

Ⅲ类切口

Ⅲ/丙

Ⅲ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

感染切口/切口愈合良好

感染切口/切口欠佳

感染切口/切口化脓

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔

镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆

线，愈合情况尚未明确的状态。

（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、

局麻、硬膜外麻等。

（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次结束后，按照医嘱要求出院，回

到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗

机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明

确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者

诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双

向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生

服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者

疾病需要住院，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根

据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天

内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进

行二次手术。

（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按

照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损

伤的患者需要填写昏迷时间。

（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用

之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已

实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自

付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症

监护等费用。

（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。