法律援助申请表、法院送达地址确认书、反诉状、风险告知书、工作日志

法律援助申请表

援申字[]第号

申请人基本情况

姓名性别出生日期民族

身份证号

户籍所在地

住所地

（经常居住地）

工作单位

代理人基本情况

姓名

身份证号

□法定代理人□委托代理人

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

申请人（签字）：

代理人（签字）：

年月日

人民法院

送达地址确认书

案由案号（20）京号

告

知

事

项

根据相关法律规定和司法解释（相关内容见本确认书背面），告知如下：

一、受送达人应当向人民法院提供准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人委托诉

讼代理人的，诉讼代理人确认的送达地址视为当事人的送达地址。

二、受送达人可自愿选择是否同意适用、、中国审判流程信息公开网、北京

法院审判信息网、传真等电子送达方式。

三、当事人在送达地址确认书中确认的送达地址适用于一审、二审和执行程序。当事人变更

送达地址的，应及时告知人民法院。当事人未及时告知的，以其确认的地址为送达地址。

四、因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址变更

未及时告知人民法院、受送达人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收，直接送达的，

诉讼文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，诉讼文书被退回之日为送达之日。

姓名（名称）

证件号码

送达地址

当

事

人

手机号码（接收短信提醒）：

请选择具体的电子送达方式：

□“北京法院诉讼服务”

□同意

□，邮箱地址为：

□中国审判流程信息公开网/gzfwww/

□北京法院审判信息网/

□传真，传真号码为：

□不同意

电

子

送

达

姓名（名称）

证件号码

送达地址

代

理

人

手机号码（接收短信提醒）：

电

子

送

达

请选具体的电子送达方式：

□“北京法院诉讼服务”

□同意

□，邮箱地址为：

□中国审判流程信息公开网/gzfwww/

□北京法院审判信息网/

□传真，传真号码为：

□不同意

对以上

送达地

址和送

达方式

的确认

备注

我（单位）已经阅读了人民法院送达地址确认书的告知事项及相关法律规定，保证上述送达

地址准确、有效，并愿意承担相应的法律后果。

受送达人或诉讼代理人（签名或盖章）：

年月日

送达地址告知书

根据《中华人民共和国民事诉讼法》《关于适用〈中华人民共和国民事诉

讼法〉的解释》等规定，现将送达地址及送达方式有关事项告知如下：

一、送达地址确认书是确保人民法院有效送达的重要条件。送达地址确认书应当包括当

事人提供的送达地址、人民法院告知事项、当事人对送达地址的确认、送达地址确认书的适

用范围和变更方式等内容。

二、当事人提供的送达地址应包括、详细地址以及受送达人的等。同

意电子送达的，应当确认接收诉讼文书的电子送达地址。当事人委托诉讼代理人的，诉讼代

理人确认的送达地址视为当事人的送达地址。

三、当事人拒绝确认送达地址或以拒绝应诉、拒接电话、避而不见送达人员、搬离原住

所等躲避、规避送达，人民法院不能或无法要求其确认送达地址的，可以分别以下列情形处

理：

（一）当事人在诉讼所涉及的合同、往来函件中对送达地址有明确约定的，以约定的地

址为送达地址；

（二）没有约定的，以当事人在诉讼中提交的书面材料中载明的自己的地址为送达地址；

（三）没有约定、当事人也未提交书面材料或者书面材料中未载明地址，以一年内进行

其他诉讼、仲裁案件中提供的地址为送达地址；

（四）无以上情形的，以当事人一年内进行民事活动时经常使用的地址为送达地址。

依上述情形仍不能确认送达地址的，自然人以其户籍登记的住所或在经常居住地登记的

住址为送达地址，法人或者其他组织以其工商登记或其他依法登记、备案的住所地为送达地

址。

【电子送达】

1.适用前提

经受送达人同意，人民法院可以采用电子送达方式送达诉讼文书。

2.适用范围

判决书、裁定书、调解书不适用电子送达。

3.法律效力

以电子送达方式送达诉讼文书的，其送达与人民法院其他方式送达具有同等法律效力。

4.使用说明

如受送达人同意以电子送达方式接收诉讼文书，需向本院提供手机号码，该手机号码将

用于接收法院以短信形式发送的诉讼文书送达提醒。

（1）如受送达人同意通过“北京法院诉讼服务”接收诉讼文书，需关

注并按要求注册绑定。

（2）如受送达人同意通过接收诉讼文书，需提供接收的邮箱。

（3）如受送达人同意通过“中国审判流程信息公开网”接收诉讼文书，需配合法院采

集、核对身份信息。

（4）如受送达人同意通过“北京法院审判信息网”接收诉讼文书，需登录网站并按要

求注册绑定。

（5）如受送达人同意通过传真接收诉讼文书，需提供传真号码。

民事反诉状

反诉人（本诉被告）：姓名，女，族，出生，

职业住，

身份证号，。

被反诉人（本诉原告）：，女，族，

出生，

职业住，

身份证号，。

反诉请求：

事实与理由：

反诉人：

二O二一年月日

致委托人的法律风险及注意事项告知书

尊敬的委托人：

感谢您委托北京xx律师事务所律师承办您的法律事务。

为了更好地维护您的合法权益，同时也为了使您更加了解律师工作，特提请您注意如

下事项：

一、任何诉讼/仲裁、非诉案件均具有法律风险，案件进程和案件结果可能受到各种客

观因素的影响，在聘请律师前您应确认具有承受此等法律风险之负担能力及合理预见。

二、您的请求/申请/答辩/辩护意见，存在部分或全部不被司法机关或其他相关国家机

关支持的可能；或者某些陈述、辩解成为法律上的自认。

三、任何诉讼/仲裁/行政案件均可能由于公安、检察、审判、仲裁等各类司法机构、行

政机关、诉讼参加人的行为、证据资料瑕疵、有关国家机关的指令、法律法规的变化、相关

诉讼/仲裁程序的启动等无法控制的客观因素，导致案件结果受到影响；

四、在委托本所办理案件时，已知悉北京市发展和改革委员会、北京市司法局颁布的《北

京市律师诉讼代理服务收费政府指导价标准（试行）》、《北京市律师服务收费管理实施办法

（试行）》。

五、您应当向承办律师如实提供全面准确的事实和证据，以便承办律师依法维护您的合

法权益；您不能要求承办律师开展任何违反法律法规政策和公序良俗之活动，不能要求承办

律师保证获得胜诉结果，不能要求承办律师向办案人员送钱送物等其它有违律师执业道德之

行为；

六、承办律师应根据您的授权权限，在法律规定范围内独立地从事代理活动；承办律师

有权根据法律的要求和职业道德标准，独立选择实现委托人目的的方法，维护委托人的合法

权益；

七、承办律师不得以与司法机关、行政机关或者其他有社会管理职能组织存在特殊关系

为由承揽案件，亦不得以保证您委托的案件必然获得胜诉或无罪结果为前提承揽案件；

八、除委托代理合同约定费用外，承办律师不得以与办案人员沟通为由另行收取费用，

您亦不得另行给付承办律师此类费用要求律师通过非正常途径与办案人员或其上级领导沟

通等不当行为；

北京xx律师事务所联络方式：

联系人：

：

邮箱：

委托人：

年月日

工作日志

日期

20210506

（一）

20210507

（二）

20210508

（三）

20210509

（四）

工作内容

1、

1、

1、

备注