心理咨询服务知情同意书
以下是关于心理咨询服务的一些基本问题，请阅读后在最下面签上您的姓名，
以表明您已经仔细审核过这些条款。
咨询的长短及频率:心理咨询包括定期访谈，通常每次是分钟（家庭咨
询每次是分钟）。至于间隔时间及频率，则视您的心理问题性质及个人需
要而定。
保密性:对于您提供的信息，我们绝对严格保密，没有您的书面同意，绝对
不会泄露出去。然而，根据法律规定，当您自己或他人的生命受到威胁时，保密
限制可能失效。我们将使用文字、录音录像等方式记录与您的访谈过程，对于所
有资料我们承诺在法律许可范围内严格保密。如果需要在专业范围内提及您的案
例（如与专业人士讨论对您实施的、发表专业文章或论著等），我们会尽力
隐瞒有关您身份的信息，包括使用化名。
收费政策:每次个体咨询的访谈收费是元（人民币），每次家庭咨询
的访谈收费是元（人民币）。如果您需要取消约定，请至少提前24小
时通知咨询中心；否则，我们仍会向您收取访谈费。与此相应，我们如果需要更
改与您的约定，也将至少提前24小时通知您，否则，咨询师将为您提供一次免
费的访谈。如果您未能在约定的时间到达，无论您迟到多长时间，访谈均在约定
的结束时间停止，且您须按标准支付一次访谈费用。如果您缺席约定的访谈，我
们仍将向您收取费用。与此相应，如果咨询师迟到或缺席约定的访谈，将为您提
供一次免费的访谈。除首次访谈外，请您在进行预约时支付访谈费用。
预约电话:如果您需要变更咨询时间等，可以通过电话
与咨询中心联系，咨询助理将为您提供服务。您无需为电话联系付费，除非是预
先安排的电话咨询。
急诊咨询:如果您遇到紧急情况，在咨询中心的工作时间内，我们将尽可能
为您安排时间进行咨询；如果无法与咨询中心取得联系，您可以拨打危机干预
或与您所在地的精神科急诊联系，获得帮助。
转介到其他科医生会诊:躯体症状与心理症状常常相互作用。如果您存在躯
体症状，我们鼓励您自己寻求医疗干预。必要时，我们会将您转诊给合适的医生，
对您的躯体症状加以评估。此外，有时心理问题可能存在抑郁、焦虑等情绪或伴
发其他精神症状，需要进行药物，必要时，我们会将您转诊给合适的精神科
医生，对您的精神症状进行诊治。
自由退出:您有权在任何时候终止咨询。如果您愿意，我们将为您提供其他
有资质的心理咨询师对接您的咨询。如果您缺席约定的访谈，且未支付费用，则
视为您终止咨询。
关于出诊:我们谢绝一切出诊形式的邀请。
紧急情况联系人:您需要提供一位您的联系人，并保证信息的有效性。在紧
急情况下（如您存在危及自身生命的情况等），我们将与该联系人取得联系，通
报您的状况，但不会将您的隐私内容透露给该联系人。如果您提供的联系人信息
无效，由此导致的一切后果均由您本人承担，与咨询师及心理咨询服务提供者无
关。
其他:本协议一式两份，具有同等法律效力，当事者签字后生效。如您是未
成年人，须同时由您的监护人签字。在您退出咨询后，协议终止。协议未尽事宜，
经协商后另行签署补充协议。
签字同意:
我（）已经阅读并理解上述条款。对上述各条款无异议。
我同意与心理咨询师建立职业性心理咨询关系。
我的紧急联系人是，与我是关系，电话是:。
我对所提供的信息承担一切法律责任。
签字:监护人签字:
::
年月日年月日
咨询师签字:心理咨询服务提供者（盖章）
年月日年月日
本文发布于:2022-07-20 11:03:34，感谢您对本站的认可！
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