门诊病历书写格式及内容

门诊病历书写格式及内容

门诊病历本（俗称小病历）

即目前各医院门诊应用的由患者保管的门诊简要病历。

二、门诊病历

门诊病历在患者需要住院时填写。

门诊病历要认真填写患者姓名、性别、年龄、职业、住址、邮政编码等。

每次就诊时，均需写明科别、年、月、日。记录内容要简明扼要、重点突出。

初诊病历具体内容包括主要病史、体征、实验室检查及诊断仪器检查结果、初步诊

断及诊疗意见。需要复诊者，要注明复诊时间以及需提请复诊医师和患者的注意事项。复诊病历可重点记录病情、体征变化及治疗效果，实验室及诊断仪器检查的结果初步诊断及继续诊疗意见。

对一时难以确诊的患者，可写某症待诊如“发热待诊”、“腹痛待查”等。

接诊医师应签全名。

门诊病历内容格式：

病历的一般项目，主要包括姓名、性别、年龄、住址、科别、初诊日期等。

主要病史：简要记录主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

体格检查：简要记录阳比体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

实验室及诊断仪器检查结果

初步诊断

诊疗意见：

1.

2.

医师签名